20221227 多学科大咖指点“如何无痛抗癌”

主讲人：葛峰教授
1.        疼痛和肿瘤的关系
5 S9 o  S: {5 G1 `（1）        疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标
, p. `; P& ]! W（2）        肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关
+ z% B  B/ v- Z8 Q; \（3）        带瘤患者新发的疼痛需要警惕
2.        癌痛控制好，总生存期会延长
3.        三阶梯药物治疗为基本
（1）        非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等
" M0 w! X7 J+ b# h1 Z$ |（2）        弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等
（3）        强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等
可以灵活运用，比如可以直接上弱阿片，强阿片计量不封顶，每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用（比如塞来昔布＋普瑞巴林＋羟考酮/吗啡）。
4.        慢性癌痛基本思路
（1）        发现疼痛尽早处理（24H之内，从小计量开始，避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤，需要大剂量止痛药才可镇压）
- }& D4 j- v, |/ X4 x（2）        去除疼痛来源，以控制病灶为目标，采用放化、介入等方式
' u4 l! m# S! b" ^（3）        改变中枢对疼痛的感受，如阿片类药物，镇静类药物
（4）        改变疼痛向中枢的传导，如阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮）、离子通道药物（如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林）、MNDA受体阻断剂（氯胺酮）
（5）        阻断疼痛向中枢传导的路径，如神经阻滞或毁损
7 ^7 K  g8 V2 k0 t4 d5.        修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入
" I9 A# M9 h) ^7 q* M! s# J  Q: E0 n（1）        病人自控镇痛泵技术（PCA）
鞘内置管、PCSA/PCIA
9 p  R1 `( e1 O, _: g9 s给药途径        相对应计量
9 h- Y/ U' b0 [+ e# G口服        300mg
' l& k  H' d$ q9 Q静脉        100mg
硬膜外        10mg
鞘内        1mg
( k% r% ^4 T1 [5 m
（2）        神经毁损术
! t% P" g: y: Z0 {* @  x& K. D看范围，如果是一根神经，可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的，范围很广，神经阻滞的效果就不是很理想。
2 Y' G! F+ r/ |5 o- J& j3 L) N（3）        经皮椎体成形术（PVP）
% m! n/ N7 ?6 @3 u, {  @4 ?. c; s: [不止局限于椎体，也称“骨成型技术”，常见为骨水泥，应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。
0 ?8 ]4 o5 @  P8 e  m: v) Y（4）        射频或微波消融术
' @# Z5 M7 T/ O0 L, i: ~7 z7 v肿瘤的局部热消融，包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
内镜下的神经松解和消融，包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融
9 x1 u* E$ x: O9 d8 C, ^6 W（5）        脊髓电刺激（SCS）
) _& T$ I+ f3 b神经调控技术，将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示，脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经，持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递，是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。
（6）        鞘内药物输注系统植入术（IDDS）
目前可医保，在上海为甲类。Tips：口服阿片作用在阿片受体上，而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片，最终只有约1mg进入脊髓。
+ ]) G: @8 s& F/ ^6 m0 x8 x5 `通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑，从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液（CSF）中，避免通过血脑屏障，用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性，起效更快，疗效更好（特别是对于爆发痛）。
在脑转移伴有颅压升高的患者中，可以做经脉port-PCA多模式镇痛，不仅可以镇痛，还可以引流脑脊液，降颅压。
在伴有神经疼痛的患者，可以在药盒给药中，吗啡＋局部麻醉药，效果更好。
6.        镇痛泵，半埋式和全埋式
1 [& |' ~" Z  {5 h$ o% v! }6 Y上文提到的Port是没有动力系统的，更适合颅压高的患者，为半埋式，导管接到port上。半埋式通过皮肤给药，可能会出现一些感染，如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。
7 C7 W+ K: s" z7 J& G% X6 ^如果是全埋式的，没办法引流脑脊液，但是内置药盒精准给药，设置最低给药量，而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多，可以根据药量对日常给药量进行调整（类似于滴定），更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式，有时候会在全埋式之前，短暂应用半埋式进行滴定。
7 P- A+ z4 k* Y2 [5 c8 B费用：过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多，而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
7.        对于骨转移的放疗，一般情况下，起效可能在第7或8次。
8.        骨转选择放疗还是锶89？
+ B/ O. B8 }- |8 s8 U对于疼痛部位清晰，定点准确，可以用姑息性放疗。
3 m; F2 n- {; F, M. ^锶89是静脉注射，顺着血液循环，到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险，如果患者后续治疗方案（如化疗药物）也存在骨髓抑制，那么锶89慎选。