外周血测EGFR突变的可行性及对于我们患者的意义值得探讨

外周血EGFR突变检测：组织标本检测的替代抑或陷阱？
发布时间09年11月02日11时47分

　　北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院胸部肿瘤内科    王志杰 安彤同 王洁

   可能因紧随美国临床肿瘤学会（ASCO）及世界肺癌大会之后，在第15届欧洲癌症大会暨第34届欧洲肿瘤内科学会年会（ECCO15-

    ESMO34）上，肺癌相关的研究报告乏善可陈，缺乏令人振奋、耳目一新的报告。但在一片沉寂中仍有亮色，那就是对组织和外周血表皮生长因子受体（EGFR）突变的检测及其意义的关注。

    西班牙研究中组织和血清mEGFR检测分析
    在本次会议上，肺癌专题报告的第一部分内容即是关于外周血检测EGFR突变与EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效关系的报告。该研究利用的是西班牙一项对于存在EGFR突变（mEGFR）者给予厄洛替尼治疗的前瞻性、Ⅱ期、多中心、单臂临床研究（SLOG）的标本。
    在2105例筛选的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，存在组织mEGFR者有350例（16%）。其中217例接受了厄洛替尼治疗，164例有配对的血清标本。
    结果显示，全组总有效率（ORR）为70%，疾病进展时间（TTP）为14个月，中位生存（MS）期为27个月。血清和组织mEGFR检测的一致率为59.1%（97/164例），且与体能状态（PS）评分相关。PS评分为0、1、2时，两种标本的一致率分别为44.1%、57.4%和78.0%。在无血清mEGFR的患者中，厄洛替尼治疗的ORR为69.8%，而存在mEGFR者的ORR为71.7%。仅有组织mEGFR者的TTP和MS期分别为19个月和31个月，组织和血清均有mEGFR者则分别为12个月和28个月（P=0.14，P=0.21）。进一步分析显示，仅有组织19外显子突变者的TTP为22个月，组织和血清均有19外显子突变者的TTP为13个月（P=0.36）。同样的情况亦见于21外显子突变者（16个月对11个月，P=0.13）。
    多因素分析显示，男性、21外显子突变和血清mEGFR是独立的预后差的因素。在97例组织和血清均有mEGFR者中，19外显子突变者较21外显子突变者具有更高的有效率（78.3%对59.4%，P=0.05）以及更长的TTP（13个月对11个月，P=0.07）和MS期（31个月对18个月，P=0.01）。
    该研究的引人注目之处在于以下两点：①组织与血清中mEGFR检测的一致性与PS评分相关。这是否因PS评分差者可能瘤负荷更大、病期更晚、释放至血中的游离DNA更多，故检测到突变的几率更大？②两种标本均有mEGFR者的TTP和MS期低于单一组织突变者，其原因扑朔迷离。这是否表明血清mEGFR检测中的假阴性者（67例）是PS评分更好、生存时间更长者？

    对血清mEGFR检测意义的深度剖析
    笔者所在单位利用变性高效液相色谱法（DHPLC）对230例晚期NSCLC患者的配对组织和血浆EGFR突变的检测结果进行了分析，其中102例接受了吉非替尼治疗。两种标本的一致性为78%，且无论组织还是血中EGFR突变，均与总生存时间无关，但与疗效和无进展生存时间相关。这提示外周血检测对预测TKI疗效和无进展生存具有潜在的意义。该研究今年6月发表于《临床肿瘤学杂志》[J Clin Oncol 2009, 27(16): 2653]。
    这是迄今两组有关外周血与配对组织检测mEGFR的最大人群的报道。在西班牙研究中，除在PS=2患者中两种标本的一致性为78%，与我们的全组患者两种标本的一致性相同以外，其他结果，尤其是外周血mEGFR的预测作用不尽相同。对于这些“雾里看花”的研究结果，人们不禁要问：既然肿瘤组织和外周血mEGFR检测的一致率仅为60%～90%，那么10%～40%的不一致率的原因何在？外周血mEGFR检测究竟是组织的替代抑或只是一种假象，甚至是陷阱？
    剖析1无论何种检测方法，最终的检测底物均为DNA，而外周血中的肿瘤DNA主要来自治疗后肿瘤细胞崩解释放的游离DNA及循环肿瘤细胞内含的DNA。药物起效后肿瘤细胞被破坏，大量游离DNA进入外周血，其中大部分会在数天内被清除。因此获取外周血标本的最佳时间窗应在药物起效与游离DNA清除之间，错过这一时间窗则可能会因为DNA量少而检测不到突变，从而导致假阴性。此外，对于晚期患者，外周血中的循环肿瘤细胞主要包括两类，一是具有转移潜能、主动入血的肿瘤细胞，二是自母体脱落的肿瘤细胞。无论哪类细胞均只是代表了肿瘤的一部分，是否能代替整个肿瘤的信息尚须证实。
    剖析2对于未经治疗的患者，外周血中检测到EGFR突变提示循环中存在肿瘤细胞，而这些细胞可能多半是具有转移潜能的所谓“肿瘤干细胞”，提示疾病处于侵袭状态，预后会更差。这一假说在西班牙研究中也得到一定的支持。该研究的多因素分析发现，血清中检测到EGFR突变预示着更高的进展风险（HR=1.63，P=0.03），TTP可能更短（12个月对19个月）。
    剖析3组织标本大多在药物治疗前获得，而外周血的检测则可动态获得。经过一系列治疗后，肿瘤的生物学信息可能已经发生改变，化疗药物有可能选择性杀伤突变阳性的细胞，使检测结果发生改变。因此，如果组织标本和外周血的获取时间点不一致，那么检测结果亦可能不尽相同，这或许是大部分研究发现二者检测异质性的原因之一。对此，须进一步研究。
    剖析4临床上获得的组织标本只是肿瘤的一部分，而这部分细胞所承载的生物学信息与外周血中的基因信息可能是不一致的。例如，在肿瘤实体中并非所有细胞均存在突变，若获取的肿瘤组织标本细胞恰好无突变，而释放到外周血中的游离DNA却是来自存在突变的一群肿瘤细胞，则势必会导致组织标本和外周血检测一致率的下降。
    剖析5目前，外周血和组织标本EGFR突变的检测多采用相同的方法，但组织的肿瘤细胞DNA量明显多于外周血，而且同一方法针对不同的标本可能得到完全不同的检测结果，尤其对于敏感性不太高的检测方法如测序法等，因此外周血EGFR突变检测可能需要更敏感的检测方法。
    剖析6测序法是目前EGFR突变检测的“金标准”，但其敏感性并不高。各种新的检测方法的敏感性和特异性迥异，势必在一定程度上导致各研究结论的不一致，使得可信度大打折扣。
    可见，目前认定外周血可以作为组织标本的替代为时尚早，众多悬而未决的问题成为“庐山真面目”显相的羁绊。但我们大可不必为此黯然失神，只要理清思路，找出问题的关键，真相必会显现。因此，进一步验证（validation）二者的一致性成为研究的焦点。

    展望
    今后，血清mEGFR检测的相关研究可以针对以下几个方面开展。首先，减少采样误差。明确最佳的采血时机，尤其在验证过程中最好与组织标本的获得处于同一时间窗，而使用组织标本进行对比检测时最好多点采样，如显微切割等方法。其次，优化和标化检测方法。各种检测都有其相对公认的“金标准”，但其特异性和敏感性并不一定最理想，随着认识的深化，势必会被更佳方法所取代。目前新检测方法种类繁多，究竟哪种最优尚须证实，另外，对检测方法进行标化亦是研究中重要的一环。再其次，循证医学证据的建立。血清mEGFR检测仍需大样本、前瞻性随机对照研究加以证实。最后，应加强转化性研究的开展，以了解肿瘤细胞在组织和外周血两个载体中的共性和差异。
    以上几方面问题看似容易，但实践起来可能有一定难度，尚需较长一段时间。因此，在问题解决之前，我们可以一方面开展相关的验证研究，一方面应通过联合检测多种标志物来尽可能地减少单一检测带来的偏差，以便更好地指导临床治疗。
    虽然外周血能否成为组织标本的最佳替代者目前尚不明确，但至少曙光初现。只要“咬定青山”，不轻言放弃，进行深度的思考和研究，即使最终出现相悖的结论，研究过程中证实的现象也会成为未来研究的基石。相信凤凰终会涅磐，也必将在欲火中重生。
http://www.labsky.com/data/09/11/news/1102114719173.htm

拜读了。