病例分析：不容忽视的肺栓塞

作者：张雨雨   
呼吸时间

作为一名呼吸科医生，工作中经常会碰到一些急性肺栓塞的患者，但是在国内，肺栓塞被长期认为是一种罕见病、少见病，被临床医生严重忽视，举个简单的例子，一旦遇到胸痛，医生的第一知觉可能是心肌梗塞，很少有人会想到肺栓塞。随着检查手段的增多，越来越的肺栓塞被确诊，作为一种危急疾病，我们应该牢固掌握。

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。

肺栓塞的易患因素：

1. 年龄因素：尸检资料表明, PE 的发生年龄多在 50～65 岁, 儿童患病率约为 3 %，而 60 岁以上可达 20 %，90 % 致死性 PE 发生在 50 岁以上，在女性 20～39 岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高 10 倍，故 PE 之发生率相对增高。

2. 活动减少：因下肢骨折，瘫痪，重症心肺疾病，手术等原因，致使长期不适当的卧床, 或健康人平时肢体活动减少, 降低了静脉血流的驱动力, 导致血流淤滞, 深静脉血栓形成。

3. 静脉曲张和血栓性静脉炎：肺动脉造影和肺灌注扫描显示，约 51 %～71 % 的下肢深静脉血栓形成者可能合并 PE，因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生 PE。

4. 心肺疾病：25 %～50 % 的 PE 患者有心肺疾病，特别是心房颤动伴心衰的患者最易发生，据阜外医院 900 余例心脏病尸检发现，合并 PE 者占 11 %，其中尤以风湿性心脏病，心肌病，慢阻肺合并肺心病者为多。

5. 创伤：15 % 的创伤患者并发 PE , 其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生 PE（由于骨髓中的脂肪滴形成栓子）；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发 PE，可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。

6. 妊娠和避孕药

孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高 7 倍，服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高 4～7 倍，近报道静脉输注雌激素者亦可诱发 PE 。

根据常见的易患因素，绝大多数肺栓塞患者都可以明确病因，但也有一部分肺栓塞患者，诊断过程则是步步惊心，一波三折。

病例一

张某，女，48 岁，早晨上厕所时突然出现晕厥，急诊收入我科，体查可见呼吸频率快，口唇发绀，双肺可闻及散在湿罗音，肺动脉瓣听诊区第 2 心音亢进，入院后急查头部 CT 未见异常，血气分析提示 PaO2 下降，心电图示窦性心动过速，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、血常规、BNP 正常，血脂提示高甘油三酯血症。

血浆-D 二聚体强阳性，胸片提示左侧胸腔少量积液，进一步完善肺血管 CTA 提示肺动脉血栓。

诊断肺栓塞明确，立即予以抗凝、溶栓等对症治疗后，患者症状好转。

病例二

孙某，男，29 岁，因胸痛，咯血，呼吸困难收入我科，体查可见口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及哮鸣音，心率快，可闻及心包摩擦音，入院后急查血气分析提示低氧血症，心电图示窦性心动过速，肺型 P 波，电轴右偏，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、血常规、BNP、血脂正常。

血浆-D 二聚体强阳性，胸片无异常，心脏彩超及放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描提示肺栓塞，诊断明确后予以积极抗凝、抗血小板聚集等对症治疗后，症状好转。

病例三

杨某，男，48 岁，因咳嗽、胸痛收住我科，体查无特异性表现，入院后急查血气分析未见异常，心电图示不完全性右束支传到阻滞，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、血常规、BNP 正常。血脂提示高胆固醇血症。血浆-D 二聚体阳性，胸片见双下肺斑片状影。

肺部 CT 明确为肺栓塞，诊断明确后予以抗凝、溶栓治疗后好转。

病例四

樊某，女，38 岁，因咯血收住我科，体查无特异性表现，入院后急查血气分析提示低氧血症，心电图未见异常，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、血常规、BNP 正常。血脂提示高脂血症。血浆-D 二聚体阳性，胸片正常。

心脏彩超及肺血管 CTA 明确为肺栓塞，诊断明确后予以抗凝、溶栓治疗后好转。

病例解析

以上四例患者都相对年轻，既往否认高血压、冠心病及糖尿病病史，没有脑梗死及心肌梗死病史，其中两名男性有长期饮酒及抽烟史，均否认有相关疾病家族遗传史，否认外伤手术史，病情好转后进一步检查，都排除了下肢深静脉血栓和静脉曲张，没有心肺器质性疾病的依据。

病例一，张某主动要求出院，半年后因为肺血栓再次入院，同时出现上腹痛、黄疸，进一步完善腹部 CT，明确为胰腺癌。

病例二，孙某有长期饮酒及抽烟史，自诉经常有腹胀不适，肝胆脾胰彩超未见异常，粪便 OB（+），进一步完善胃镜，发现胃窦部有巨大溃疡，病检提示高分化腺癌。

病例三，杨某有长期饮酒及抽烟史，自诉近半年大便不成形，大便次数多，进一步完善肝胆脾胰彩超未见异常，粪便 OB（-），胃镜提示慢性浅表性胃炎，肠镜提示降结肠肿块性质待定，病检为低分化腺癌。

病例四，樊某，自诉近半年月经异常，完善肝胆脾胰子宫附件彩超均未见异常，大小便常规无异常，胃镜提示胃体息肉。肠镜未见异常。后患者诉右侧乳腺胀痛，故进一步完善双乳彩超，发现右侧乳腺有一鸽子蛋大小包块，进一步行肿块穿刺活检，明确为浸润性导管癌。

总结，肺栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，有研究表明，10%~20% 新发的肺栓塞和肿瘤有关，在住院病人中，肿瘤病人肺栓塞的发病率是非肿瘤病人的两倍，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌、直肠癌、胰腺癌、卵巢癌最为常见。

恶性肿瘤导致肺栓塞的主要机制为

1. 肿瘤细胞可以脱落膜颗粒以及类脂质膜均可促进凝血，肿瘤细胞脱落颗粒上的粘附分子能够聚集其他分子颗粒，例如局部缺血区域的 P-选择蛋白，通过聚集前凝血素及促凝血类脂质颗粒，从而形成局部血栓。

2. 肿瘤压迫血管导致血流阻滞，从而导致血栓。

3. 肿瘤细胞可使因子 III 等的表达上调，并使纤维蛋白的合成下调，表达与一些血栓形成有关的细胞因子，如肿瘤坏死因子α，白介素-1β 等。

4. 增加血小板和纤维蛋白原，使血液处于高凝状态。

肺栓塞是目前漏诊率较高的疾病，因很多因素都可导致肺栓塞，所以临床上明确病因较困难，碰到年轻患者，排除了器质性心肺疾病，当无法用合理理由来解释的时候，一定要考虑到肿瘤的可能。另外，一些老年患者，因为存在心肺器质性疾病，往往更容易忽略肿瘤因素。