NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

免疫治疗相关毒性管理

  N3 Z( M: x: h8 x9 N) N3 y

免疫检查点抑制剂相关毒性
- j4 I8 w: a+ U: t常规监测的原则（IMMUNO-1）

; b" {' e7 o/ L$ Q英文版
: M* f. Q, t$ S
中文版
0 s) W% H) o% q+ m! P9 Q8 V
脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

% _7 I+ ^+ \6 a9 z7 r5 R8 L' t

输注相关反应（ICI-INF-1）

& W; H! u* C5 \  I
英文版
% S% U8 ]# I8 y/ z* I
中文版
: Z' F: u' R* c! @- \9 g1 g
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

# o. T* T* b* q
; F) O# X- B" I! C3 a* {英文版
, f# Q- N! }1 D+ t$ b8 P5 Q9 W! D' h2 e
9 f6 k2 A2 a8 c: U# t中文版

脚注：
9 z' C, R2 Y3 }% c' da.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
3 i  o' R  u/ d% lb.休息后可以缓解。
: ~, h  I( @; _$ V/ fc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
+ l8 m/ e0 @, [e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

# [% K0 f) o0 U3 Q) l& M$ x, `1 x6 BICI-DERM-1
' K5 ~% ?0 K+ s斑丘疹
英文版
5 x' u; k" ]5 y* N- h, u6 F  a2 \
中文版
8 K% f" s' g) I  V
, x- U' h9 d1 ?/ S7 A脚注：
  P, z9 S0 B+ ^! P. ka.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
+ q) G. [0 @+ Q7 O; ?7 M) L3 }- Rb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
  ~! O( G2 Q: \1 A4 {9 L# me.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
6 Q4 v7 o1 ?, C' Ug.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
/ W- D* @5 Q0 ~3 T
ICI-DERM-2
瘙痒
英文版
7 Q4 `5 c, P+ G# g3 Z6 Q6 G* Y
) C5 Y7 p4 E8 U* r" _; c2 q! R中文版

脚注：
, _: ]% ?2 k& {- p! He.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
, V7 @- j8 ]5 I, M+ bg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
7 T1 q  \6 L6 u; E8 c: \# cj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
# ^6 ^& F, g( s$ l& |# ak.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
. \- C# a3 K; D+ Y3 Fm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

% i. {1 A8 `8 V6 h# xICI-DERM-3
( ^0 V+ J8 D; B$ I8 T2 b起疱
2 Y) f+ j% o2 B! H; j英文版
! p$ t, z' }+ E' C
% w5 ?5 o$ l) g& J; A$ I3 B$ t中文版
* ?; F0 F9 W' \) F0 q2 {" D( _
! B' c5 n+ Y5 U) t  `脚注：
# A) m& r: W3 G* M# Ye.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
% |* R9 X* T( E7 a" r. Qf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
2 K, t- \- W* J- o) h8 cg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
( A: a5 k: |7 f* b. hj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
5 Q; e( b* y) T7 E, y1 Z4 Fn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
/ W  S* {1 i% zo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
+ @/ h! A8 L8 ^1 Fr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
, f( R* q* Z1 z# O2 R1 w0 Ht.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
+ `! X# \  ]. N( p' ou.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.