『专家科普』头颈部肿瘤患者营养治疗科普

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中国科学院大学附属肿瘤医院金祁峰陈晓钟

每年5月第三周为“全民营养周”，处于新冠疫情的特殊时期，头颈肿瘤患者的合理膳食对于增强患者的免疫力相当重要。我们通过合理营养治疗，保证优质蛋白摄入，补充充足的能量，接受更合理的抗肿瘤治疗。

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+ N) B* A) y5 U7 I/ v& ^; W营养治疗与头颈部肿瘤的关系

头颈部恶性肿瘤为全球第七大肿瘤，由于其特殊的解剖学结构和生物学行为。头颈部肿瘤本身可影响患者味觉、咀嚼，吞咽等功能，同时抗肿瘤治疗包括手术，放疗，化疗，都可能影响进食，引起患者一系列消化道症状及黏膜反应，加重急性毒性反应，进一步增加了患者营养不良风险，最直观表现可引起患者体重丢失、耐受性差、影响治疗进程甚至中断治疗。
患者一旦发生营养不良，其治疗耐受性和敏感性会降低，治疗并发症会进一步增高，从而延长住院时间增加治疗费用,最终影响患者疗效。

因此，营养与支持治疗是头颈肿瘤患者治疗的重要组成部分。对于60%~80%头颈肿瘤患者在治疗过程中需要接受放疗，头颈部肿瘤患者放疗后更容易发生营养不良，由放疗前的 24% 增加到放疗后的 88%。

营养不良是恶性肿瘤放疗患者最常见的并发症之一。营养不良会对恶性肿瘤患者放疗的疗效和反应造成不良的影响，包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗耐受性，延长总住院时间，从而降低放疗疗效和影响患者生存质量。

在国内目前营养治疗越来越受到肿瘤学术界的关注，出版了csco 恶性肿瘤患者营养治疗指南。指南更好的指导肿瘤医生为患者，特别是头颈部肿瘤患者更专业的营养治疗。

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目前头颈肿瘤患者营养状况

目前我国肿瘤患者营养支持率只有25%，头颈肿瘤患者营养不良发生率相当高。体重丢失是恶性肿瘤放疗患者营养不良的主要表现之一。有研究发现接受根治性放疗的头颈部恶性肿瘤患者在放疗过程中体重平均丢失 3.8%，而体重丢失＞ 5% 的患者达 37.9%。膳食咨询、肿瘤分期早和总能量摄入高是体重丢失的保护性因素。

肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。医学营养治疗介入越早越好，而且早期介入才能发挥医学营养治疗的最大效果。遗憾的是，目前临床上许多肿瘤患者的医学营养治疗通常较晚，大多已是恶液质或是终末期才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，这样往往会得出营养治疗无效的结论。
有患者担心患者如果营养过好会使肿瘤生长更快，其实这种担心是多余的，因为医学研究目前并没有发现饥饿能使肿瘤细胞饿死，也没有证据表明营养治疗的患者体内肿瘤长的更快。
大量研究已经证实，饮食平衡营养状况良好的患者抗肿瘤治疗效果及预后更好，对严重营养不良的患者需要配合营养的适宜的支持，可以调高抗癌治疗效果延长生存期，改善生活治疗和预后。因此肿瘤患者最重要的还是平衡膳食，不提倡过度限制饮食，需要科学合理的营养摄入来增加患者的脂肪消耗，同时改善肠道菌群，增加双歧杆菌等有益菌，抑制肿瘤生长。

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头颈肿瘤患者营养治疗建议

营养风险筛查与营养评估应贯穿肿瘤放疗患者治疗全程。从入院的第一天在接受抗肿瘤治疗的同时，进行评估肿瘤营养风险，及时判断营养不良，及时给予营养治疗。每周评估营养状态改变。

在我们医院的头颈放疗科，患者接受包括营养治疗医师，护理团队和临床医生在内的多学科模式的综合治疗。每周给予营养教育和膳食指导，以增加摄入、预防体重丢失、减少治疗中断。放疗结束后团队也会每2周随访1次至少随访6周，当患者能量摄入不足时推荐ONS或肠内管饲营养。

对于能正常饮食的患者，我们必须保证能量的充足。保证优质蛋白质的充足。蛋白质是生命的物质基础，充足的蛋白质有助于增强机体的免疫力。一般而言，来自于动物的蛋白质含有丰富的必需氨基酸，且氨基酸的比例合适、容易吸收，属于优质蛋白。至于每天需要补充多少量要因人而异，综合个体的膳食结构以及肝肾功能来综合判定。保证微量营养素的充足。微量营养素包括维生素和矿物质，机体免疫系统正常发挥功能需要多种微量营养素的参与，如维生素A、C、E，维生素B族，钙和维生素D，硒、锌、铜等。富含此类营养素的食物主要包括动物肝脏、奶、坚果、小麦胚芽、大豆、深色蔬果、全谷类等。

对于放疗化疗期间患者，一半以上的肿瘤患者常规饮食下，能量摄入不达标。30-50%的患者吞咽功能障碍，症状会随着治疗过程继续恶化，这与放疗剂量，放疗范围，放疗化疗的药物治疗都有一定的关系。本身肿瘤患者的能量代谢发生改变，其中脂肪氧化率增加，糖氧化率降低。目前常规饮食以碳水化合物作为主要供能物质，缺少蛋白质的摄入。高糖饮食促进肿瘤细胞的生长和浸润。

由于以上原因，中国肿瘤患者营养支持指南推荐：提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度，尽量降低营养中碳水化合物比例，以降低血糖负荷。我们对于头颈肿瘤患者，推荐对能摄食但存在营养风险的肿瘤患者进行营养干预，推荐肠内营养。放疗化疗期间，推荐患者通过个体化营养咨询和/或ONS确保充足的营养摄入，避免治疗中断。对于头颈部肿瘤的患者，肠道功能基本正常，肠内营养首先选择经口摄入，因疼痛或者其他原因，必要时可以采用管饲治疗，可以大大增加患者的营养需求量。放化疗期间在肠内营养基础上加入n-3脂肪酸，可改善患者的营养状况和机能状态，有利于保持和增加体重，提高生活质量。肿瘤专用型肠内营养制剂(瑞能)对于放疗化疗期间的营养治疗是个很不错的选择，维持健康体重。

放化疗结束以后，部分患者会出现治疗的延迟效应，存在经口摄入营养不足，发生营养状况的恶化。我们营养治疗延续到抗肿瘤治疗后，对于放疗结束，出院后的患者，推荐接受营养筛查和评估，直至放疗引起的不良反应，体重丢失，管饲等问题妥善解决。对于发现体重下降，摄入不足等营养知治疗的问题，需要及时采取干预措施，给予营养教育和膳食指导。
我们在今后的抗肿瘤治疗中一定不能忽视营养治疗。口服营养补充是以高能量密度食品或肠内营养制剂部分替代日常食品，或作为日常饮食不足的补充，以补充日常饮食摄入与目标需要量的差距。更好的让患者获益，延长生存时间，改善生活治疗。