求助！肺腺癌治疗近三年后转小细胞

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父亲57岁，肺腺癌治疗2年10个月，最近胸膜进展疼痛难忍，做了穿刺活检，提示小细胞癌，基因检测和初诊时一样L858。目前还在吃着伏美，求教下一步治疗方案，感谢！

详细治疗经过如下：
1）2022年3月确诊肺腺癌4期，多发骨转移+单发脑转移，EGFR21，奥希替尼3个月复查MRI未见脑转移灶，一直奥希单药+每月地舒单抗；
2）奥希单药一年半后由于CEA逐月上涨+CT提升右肺结节稍增大，基因检测出21+18，于2023年8月开始奥希联贝伐，期间CEA稳定，体感好；
3）奥希2年后2024年3月CEA升到46，患者疼痛明显，骨扫描提示骨转范围扩大，锁骨颈部新增淋巴结，于2024年3月20日开始换成伏美替尼，同步血液送检基因，基因检测仍为21+18（丰度变低）；
4）4月9日至7月2日进行了4次培美+卡铂化疗+伏美，期间体感明显变好，原发缩小cea降至5.2；
5）4次化疗后尝试单伏美两个月，cea升至13.4；
6）9月2日至28日尝试两次单培美化疗+伏美，cea降到9.3后又升到11.9，原发和胸膜增大；
7）10月18日至11月13日又进行两次培美+卡铂化疗，体感在前半个月明显变好后又开始疼痛，11月29日复查cea降至8.6，原发缩小，胸膜增大；
8）12月5日胸膜活检穿刺，加做免疫组化后提示小细胞，基因有效突变只测出L858，TP53丰度高

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Maddie · 发表于 2024-12-23 14:49:11

本帖最后由 Maddie 于 2024-12-23 15:17 编辑

补充一点：加做免疫组化等待的过程中，主治医生看片子觉得不像小细胞，nse也在正常范围，基于这两点自我判断可能是腺+小混合。主治目前的建议是直接EP化疗+免疫，我想知道能否先尝试靶向+口服依托泊苷试试？

@申医生 @keenman 求申医生鹰版抽空指教，感谢！

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阳光～ · 发表于 2024-12-23 14:50:39

异质性，腺癌和小细胞混合，尝试靶向药联合小细胞的化疗方案试试

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Maddie · 发表于 2024-12-23 15:15:42

阳光～发表于 2024-12-23 14:50
异质性，腺癌和小细胞混合，尝试靶向药联合小细胞的化疗方案试试

谢谢阳光姐回复，那就是伏美+依托泊苷+顺铂这样吗？

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阳光～ · 发表于 2024-12-23 15:45:54

Maddie 发表于 2024-12-23 15:15
谢谢阳光姐回复，那就是伏美+依托泊苷+顺铂这样吗？

可以的就是看耐受了

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Maddie · 发表于 2024-12-23 15:59:32

阳光～发表于 2024-12-23 15:45
可以的就是看耐受了

嗯嗯，卡铂刚用完6次，主要是血红蛋白降低和肠胃的副反应，担心顺铂对胃更刺激

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纠结是不是先试试伏美+依托泊苷一个疗程，如效果不佳后面再考虑加铂和免疫，不知道这样的顺序会不会影响疗效

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keenman · 发表于 2024-12-23 16:56:19

Maddie 发表于 2024-12-23 14:49
本帖最后由 Maddie 于 2024-12-23 15:17 编辑

补充一点：加做免疫组化等待的过程中，主治医生看片子觉得不像小细胞，nse也在正常范围，基于这两点自我判断可能是腺+小混合。主治目前的建议是直接EP化疗+免疫，我想知道能否先尝试靶向+口服依托泊苷试试？

@申医生 @keenman 求申医生鹰版抽空指教，感谢！

如果身体允许还是要采用EP化疗联合免疫治疗，身体不耐受再考虑依托泊苷软胶囊联合TKI

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Maddie · 发表于 2024-12-23 17:53:20

keenman 发表于 2024-12-23 16:56
如果身体允许还是要采用EP化疗联合免疫治疗，身体不耐受再考虑依托泊苷软胶囊联合TKI

谢谢鹰版，若采取EP+免疫，您建议用哪种免疫药，是否需要先洗脱靶向药呢？

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keenman · 发表于 2024-12-25 10:48:36

Maddie 发表于 2024-12-23 17:53
谢谢鹰版，若采取EP+免疫，您建议用哪种免疫药，是否需要先洗脱靶向药呢？ ...

PD-L1抑制剂可能更好一些，因为按照指南小细胞肺癌使用免疫治疗时目前获批的基本上都是PD-L1抑制剂，看看你家当地医院的药物可及情况吧，泰圣奇或英飞凡都行，国产的也可以

申医生 · 发表于 2024-12-25 15:54:23

Maddie 发表于 2024-12-23 14:49
本帖最后由 Maddie 于 2024-12-23 15:17 编辑

补充一点：加做免疫组化等待的过程中，主治医生看片子觉得不像小细胞，nse也在正常范围，基于这两点自我判断可能是腺+小混合。主治目前的建议是直接EP化疗+免疫，我想知道能否先尝试靶向+口服依托泊苷试试？

@申医生 @keenman 求申医生鹰版抽空指教，感谢！

可以的，靶向控制原来的腺癌，依托泊苷控制小细胞，注意复查血常规，这个药骨髓毒性很大

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