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20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物,作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药,在临床广泛应用,特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。回顾性总结甘露醇在神经学科疾病中的使用情况,谈谈甘露醇的临床应用误区及经验 。3 g1 n; \0 w+ x1 e) }" g3 I' m; Q
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1 甘露醇的临床应用经验:
- H. }' b1 h$ H" f& s2 F1 |# U
. R/ l. r7 F8 b* d0 }20%甘露醇脱水作用快、强,作用时间较长。注药后10min~20min内颅内压开始下降,0.5h降到最低水平,可使颅内压降低50%~90%。约1h后颅内压开始回升,约4h~8h回升到用药前水平。一般用量:1g/kg.d~2g/kg.d,0.25g/次~0.5g/次,3次/d~4次/d。输入速度以10ml/min~15ml/min为宜。. Q2 R, ?. Q/ q5 j# I' n
4 q5 [" N A' j2 T1.1 甘露醇应用注意点:静点过快,短时间内血容量剧增,循环负荷过重而致心衰或肺水肿,引起一过性血压升高,肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害,特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效,减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰,肺水肿,颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用,老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。
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1.2 甘露醇静点要求:静点时,护士必须及时巡视,严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者,必须自始至终守护床前,有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用,若有结晶,应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶,应及时更换,以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快,易刺激局部产生疼痛,严重者引起静脉炎,导致静脉变硬、闭塞等,因此,要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。% C8 H. b$ v6 I
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1.3 甘露醇临床应用指导原则:最好在颅内压监测下,调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7kpa~2.0kpa(5mmHg~15mmHg),儿童为0.4kpa~1.0kpa(3.0mmHg~7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa,作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义:
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& l5 M$ J: d2 v+ T9 t7 |①量化监测颅内压。
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②了解颅内压容积代偿能力。6 D4 m2 ^6 l1 T6 } }& O0 |7 x
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③早期发现颅内病变,早期予以处理。
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④监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF):CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP);CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa~12.0kpa。当ICP>5.3kpa,CPP<6.7kpa时,脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时,颅内血流几乎停止,患者可在20秒内进入昏迷状态,4min~8min可能进入植物生存状态甚至死亡。, u7 ]3 D5 Y0 r# ]( {7 a
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⑤指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥提高疗效,降低死亡率。⑦判断预后。4 J2 N! j5 D+ Q( X
, T$ ]+ L) b0 N2 U1.4 临床颅内压简易判断方法:
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⑴急性颅内高压,可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍,但无视乳头水肿,视乳头水肿一般在急性颅内高压3d~4d出现,7d达高峰;Cushing综合征:呼吸、脉搏减慢,血压升高,是中度和重度颅内高压的表现。1 P! h" @2 \0 g% ]
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⑵甘露醇应用后10min~15min,典型颅内高压症状明显减轻或消失,说明颅内高压需治疗干预。; U5 {9 t* k, |. ^, `
5 R7 P& A& F+ h: y3 Y⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压,用药后达到上次用药效果时,说明用药间隔时间合理。
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⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显,应用考虑其他原因所致。& Z# u; a! J! x1 A* m( K1 E7 q7 ~( T
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⑸血管性头痛,静点甘露醇后头痛亦能有所缓解,是因甘露醇的扩容作用,短时间内脑血流增加,但头痛缓解持续时间较短。
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7 H' o* A2 w0 M5 s⑹静点甘露醇后,病人头痛症状加重或病情恶化,随补液、头低位等处理症状缓解,提示颅内低压。
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2 甘露醇的临床应用误区:: ~; [: {8 ]) Q- n! L
* H" M* s0 ~+ T3 {9 S甘露醇的临床应用误区:
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; }9 m3 }3 ?+ N9 z% R& j! u⑴只要考虑颅内病变,首先予20%甘露醇静点。
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⑵不了解颅内压,甘露醇用量过大。
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: D: O% x. I4 x/ Z N q⑶甘露醇用时过长。5 a$ v/ M3 Y9 j- D( o" D
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⑷甘露醇静点,越快越好。( ~$ i6 S6 \; q
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⑸脱水时,不注意水电解质平衡,过度脱水。" |+ V. D' n7 {7 R0 ]/ g
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⑹甘露醇含糖量高,静脉滴注可致血糖升高。
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" A) N( }2 K, Z2 }) z3 ~4 u- L2.1 就目前情况看,只要怀疑脑出血或脑梗死时,大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象,否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者,其血肿增大的发生率(85.7%)显着高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明,甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效,但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。5 _( j2 k* ^1 N$ H
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2.2 甘露醇应用最好在颅内压监测下,调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa,作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。
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2.3 甘露醇用时过大、用时过长,可使肾小管变性及堵塞,以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害,大量快速静点时,可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区,加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时,可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。+ c. ~" h9 f4 }( W
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2.4 甘露醇的输入速度以10ml/min~15ml/min为宜,根据个体情况,适量调整。甘露醇输入速度过快,短时间内血容量剧增,引起一过性血压升高,以致头痛、视力模糊,同时肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。
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2.5 甘露醇是一种结晶糖醇,甜度相当于蔗糖的57%~72%,易溶于水,水溶液呈碱性,在空气中不氧化,在人体内代谢与体内胰岛素无关,不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂,临床应用不会导致血糖增高,且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。
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/ `. y, w" r) m% ?: i. ^! S3 甘露醇静点护理问题及措施:2 z+ M: D6 o3 ?
7 P/ |8 u9 M6 [. `⑴如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物,防止静脉炎发生。
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: N/ q y+ A; j+ i⑵避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况,应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷,必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。1 d) p3 H4 x5 E: V
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⑶心功能不全及脱水至少尿的患者慎用,有活动性颅内出血者禁用(开颅手术时除外),因能透过胎盘屏障,引起胎儿组织水肿,故孕妇禁用。
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3 d* `/ G* ^, ^⑷大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭,需观察并记录尿的性状、监测肾功能,一旦产生明显肾功能损害,改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱,监测中心静脉压及电解质,及时补充体液及电解质。7 h( w2 Y4 w+ d; y( l& c3 k; [. \% F
) {, Z( _) R5 K; K) p% ~" N* n⑸可影响某些检查结果,可使血胆红素、肌酐增加,尿酸、磷酸盐增加,分析检验结果时需充分认识。) N# J, x; J" ?( ]' a$ V
: X1 c. Y/ Z* a; {1 R# w! r. {3.1 神经科病人甘露醇使用率较高,静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用,大大减轻了血管穿刺性损伤,同时所选血管较粗,血流速度较快,降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状,及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法,可控制静脉炎症状,必要时更换部位,进行静脉穿刺。
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# h9 `8 a$ S# s' Y. F" L3.2 输注甘露醇时,一旦发生渗漏,需及时处理,可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施,可改善微循环,消除水肿,防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血,可普鲁卡因局部封闭注射,可降低局部血管的脆性,从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应,缓解血管痉挛,改善缺血缺氧状态,有利于渗出物的吸收,减轻局部损伤。如处理不及时,超过24h多不能恢复,对已发生局部缺血,严禁使用热敷,因热敷可使局部组织温度升高,代谢加快,氧耗增加,加重组织坏死。
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3.3 甘露醇的规范使用,引起急性肾功能衰竭临床发生率并不高,通过观察并记录尿量、尿的颜色,监测尿常规、肾功能,能及时发现肾功能损害,维持水电解质平衡,联合速尿、甘油果糖应用,一般预后良好。如发生较重肾功能损害,予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透折治疗,可改善肾脏功能,同时加强原发脑部疾患治疗,以提高疗效。# R+ N6 c9 `, c0 W: O u
/ m. c! O9 j& W, J! \% V王国磊:http://t.cn/RhkB61Z |
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共11条精彩回复,最后回复于 2018-1-4 05:32
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[LV.1]初来乍到
之前我岳母脑转伽马刀之后出现了比较严重的脑水肿,使用的就是甘露醇,还有醒脑静,通过一段时间的治疗,总算是恢复过来了,现在正在吃易。 |
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[LV.2]与爱新人
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不知道大家用药的情况如何,我老婆连续输液半个月左右血管严重变差,扎针、抽血都变得很困难 |
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如果需要长期使用甘露醇,强烈建议大家一开始就做PICC或输液港 |
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