肺肿瘤的热消融治疗

导读
         影像引导下的经皮热消融是局部微创治疗，尤其适用于不能耐受外科切除的早期肺癌患者，其疗效已经得到广泛认可，并写入了美国国立综合癌症网络(NCCN)和国内的多项治疗指南中。目前临床常用的肺肿瘤热消融方法主要有射频消融(radiofrequencyablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)和冷冻消融(cryoablation，氩氦刀)。
关键字：  肺肿瘤 | 热消融 | 射频消融 |  | 微波消融 | 冷冻消融
        肺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤，全球每年新发病例约130万例，但2/3的病例确诊时已是晚期，常规放化疗效果较差，5年生存率仅为11.2%。对于早期非小细胞肺癌(NSCLC)，外科手术切除是首选治疗手段，但由于伴有合并症或肺功能储备差等原因，约20%的早期NSCLC患者不能耐受外科手术。
        影像引导下的经皮热消融是局部微创治疗，尤其适用于不能耐受外科切除的早期肺癌患者，其疗效已经得到广泛认可，并写入了美国国立综合癌症网络(NCCN)和国内的多项治疗指南中。目前临床常用的肺肿瘤热消融方法主要有射频消融(radiofrequencyablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)和冷冻消融(cryoablation，氩氦刀)。
        病例简介
        患者男性，50岁。查体发现右肺肿物(图1)，正电子发射体层摄影(PET)/CT为高代谢(图2)，穿刺活检病理示肺鳞癌。患者拒绝外科手术，遂行CT引导下多点RFA(图3~4)。术后4个月时复查PET/CT，病灶无代谢活性，肿瘤完全灭活(图5)。术后3年复查，病灶缩小，无残存和复发(图6)，患者健康存活。

        常用热消融治疗的技术原理

        热消融治疗在不同肺肿瘤的应用
        经皮热消融治疗肺肿瘤的疗效与肿瘤大小、肿瘤与邻近脏器的关系以及消融模式密切相关。对于不可耐受外科手术的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC，热消融治疗可取得较好的临床疗效，RFA对直径≤2cm的肺肿瘤完全消融率为78%~86%;MWA应用范围更大，对于≤5cm的肿瘤初次消融成功率达95%，对于≤3cm的肺肿瘤，5年生存率可达50%;冷冻消融治疗早期肺癌的3年生存率亦可达77%~88%。
        消融范围应尽量将肿瘤完全覆盖，可能情况下消融边界要大于肿瘤范围0.5~1.0cm，以减少肿瘤残存或复发。消融术后即刻CT表现为磨玻璃样影，甚至是实变;术后CT随访，消融区可呈不同的表现形式，可为纤维索条、空洞或是实变影，甚至消失。
        对于Ⅰ期肺癌患者，热消融治疗有较高的效价比，与肺亚段切除或立体定向放疗相比，经皮热消融治疗相关的费用及术后1个月、3个月及12个月累计治疗相关费用都低。
        对于中晚期肺癌患者，消融治疗可灭活大部分肿瘤，减轻肿瘤负荷及占位效应，缓解胸膜侵犯导致的疼痛以及气管受压引起的呼吸困难等症状，提高患者生存质量，并可延长生存期。另外，经皮热消融还可增加肿瘤对放化疗的敏感性(协同作用)。肿瘤中心区乏氧，对放疗不敏感，而消融治疗对肿瘤中心区有效，可将肿瘤中心区完全消融;周围区血供丰富，对放疗敏感，而消融后局部复发多位于肿瘤周围区。因此，对于较大的肿瘤或者邻近关键脏器的肿瘤，可以联合应用两种治疗模式，首先将肿瘤中心区或远离关键脏器的部分消融，然后对肿瘤周围区进行放疗，来控制肿瘤的进展。
        经皮热消融也适用于肺转移瘤的治疗。肺是除了淋巴系统外第2位易出现转移的器官，原发病变切除后约20%的病例只出现肺转移。出现肺转移的病例中，外科切除肺内转移灶可使患者受益，尤其是原发结直肠癌及肉瘤患者。但是有些患者不能耐受再次外科手术，或者肺癌切除后肺内再次复发，对于此类患者以及肺癌放化疗后复发的患者，热消融治疗是一种有效的治疗手段。目前对于肺内转移病灶，若数目≤6个或肿瘤直径≤5cm，均适合采取消融治疗。治疗肺转移瘤，热消融的优势是消融范围的精准可控性及治疗的可重复性，能够在有效灭活肿瘤的同时，最大程度地保留正常肺组织。
        肺癌晚期可出现肺外转移，如转移至肝、肾、肾上腺、骨等，对此类实质器官的转移病变，消融治疗也可发挥重要的作用。对于肺上沟瘤，消融治疗可缓解由于臂丛神经受压迫而产生的上肢疼痛。经皮热消融联合骨水泥是治疗肺癌椎体或外周骨转移所致癌痛的有效方法。
        小细胞肺癌(SCLC)治疗主要采用化疗，对于化疗后复发，或者占位效应比较明显以及局限性周围型的SCLC，消融治疗具有潜在的应用价值。
        热消融治疗的适应证、禁忌证及并发症
        经皮热消融治疗肺肿瘤的适应证广，绝对及相对禁忌证较少，若患者能耐受CT引导下经皮穿刺肺活检，一般即可耐受消融治疗。绝对禁忌证包括肺动脉高压(肺动脉压>40mmHg)和活动性肺部感染。相对禁忌证包括凝血功能障碍、口服抗凝药等。经皮热消融的创伤小，并发症一般不严重，以气胸最为常见，发生率可达50%，但仅10%~20%需要抽吸或置管引流。消融后综合征是另一种较为常见的并发症，包括铁锈色痰、疼痛、发热、乏力等，多为自限性，于1~2周内恢复。反应性胸水为第3种常见的并发症，仅4%~5%的患者需要引流。其他并发症如少量咯血、皮下气肿等也多为自限性。
        总之，经皮热消融治疗是肺癌综合治疗的重要手段之一，对于早期肺癌，可起到根治性治疗作用;对于中晚期肺癌，可以有效减轻肿瘤负荷，缓解骨转移或神经压迫所致疼痛，以延长患者生存期，提高生存质量;对于肺转移癌，也可控制肿瘤进展，最大程度地保留正常肺组织。
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               作者：北京协和医院放射科 李晓光 来源：中国医学论坛报 日期：2016-05-04