NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

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免疫治疗相关毒性管理

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# ?; D* \3 {5 F+ v" b

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

英文版

中文版
4 ]: t; T6 h5 |  D1 w& }. T5 i
脚注：
5 D  ]4 i6 F! E0 Q0 h$ la.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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& Y- G8 C/ S0 B; o7 V

输注相关反应（ICI-INF-1）

' g# o* Z6 d! R, N英文版

# j0 h" ]+ F( i* ]中文版

: `3 u$ u/ B! J; f+ {+ Q4 j! |脚注：
2 y% d+ v3 K) W7 da.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

英文版

. ~' D' x1 Y, X9 a0 y$ A0 ?中文版
0 Q; m& ?# h/ F* l
' y- q- V) U* ~, H7 k- z/ y8 O脚注：
1 q5 h0 S# Z! W' k$ }' ?a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
8 N, @. i. Z4 v) Z+ b' pb.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

( c" \# f2 P% s! WICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
6 F0 {* j8 c% S. n1 d! x
4 R+ d0 p' W) h中文版

脚注：
8 v9 G+ l9 H0 o% i, N' Qa.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
5 N- o% `! X  }  x( l# F( R0 Bb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
8 j$ I. ]0 c- B( N4 {! H0 t" O0 [' H1 wd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
" [. e7 V1 f( E+ G% ~e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
4 f+ t- q" H' [' tf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
* v  J* B4 r4 Ag.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
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/ E- _1 L3 S; J' x5 D  S1 K+ }ICI-DERM-2
瘙痒
英文版

9 o* D: c) q3 I6 r7 {中文版
: W$ G4 E& \& S- i' J
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
1 s8 B* |" b. _/ Sj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
2 w3 \) \* P6 L' K  D7 w8 M. El.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
/ `8 l6 |# C) L: Om.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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ICI-DERM-3
起疱
英文版
+ m+ `2 L" x, `; t+ R# n& D2 c
% |% {! U8 E5 O7 T; a$ z中文版

脚注：
; l5 H' G3 m: V" ]( c7 F1 f" y  \9 ve.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
* z  M; R4 Z7 {% ]; M# I+ R( m; ff.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
: U: H+ ~  B/ G2 t# Rj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
9 ~) F+ t' B( M' n: F3 L6 W, Eo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
! ]1 ^2 V$ k& _6 l$ r, nq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
: Q/ [- d. L3 t9 Bs.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
: w7 p1 @2 ~# D; u# [t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
2 c4 @; L& @# ~u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.