作者:小山丘的旅行(土堆)
L/ s' L: y. u) P/ z难治性疼痛的合并因素及联用处理) p& F X! A) g/ ?3 ?: i; v% I
& a% r& \4 l9 f2 \) k
" o$ q, {" D/ O' [) K9 `, R0 E神经性病理性疼痛
, `5 \" q- \% G' L% n疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。
# @% W o2 A! b X
其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。
# E- M( J- Y! Z7 E5 w4 [
传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。
! c! c) G- t6 r5 k2 I" u4 K6 V4 `- \
$ h; b7 d1 c! R" A& ]! z
加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。
# S3 E$ t* I$ K4 b! ]- T2 I4 |
图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。
" g5 Q* z* R e+ C0 `- t
文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断)
$ r8 j2 d: T! o6 Q参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天)
% P- n: j+ [* d1 u% z
局部神经性疼痛
! \9 R8 Z% w( Z# d辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。
" y. n1 s* U5 V' l对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。
, ^7 g; W! G& s- Y" x: J$ m
合并抑郁或失眠的神经性疼痛
- @# C: v8 Z( @* a+ K. P
考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。
# n4 R* m2 r7 v注意:阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况
& r! Q, N# s7 d& }3 `6 a/ o
脑转移/硬膜外脊髓性疼痛
* [- J& d5 Q* r4 d* l. F7 z
常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。
4 I# K* h! d6 T1 ]8 u2 g* n
用药:
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛
% ^7 J" c& n8 Y: C' L抗精神用药
7 P7 Q0 g* T# E8 v8 {$ _7 J% m; _
奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
V8 @) f' \; T. ?) E, t
应用:治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
机制:可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
用量:起始剂量5-10mg/天,睡前服用
5 k8 ^1 M+ w: l
; p U. S& M3 L# t8 m( U
肝功能异常的阿片用药
K. u8 W: I8 b( G0 q9 p药物性肝损伤DILI一般分为:
, U: o6 m* o3 s- W2 z肝细胞损伤型:谷丙ALT≥2ULN(正常上限)或R≥5(R=ALT/ULN比ALP/ULN );
胆汁淤积型:碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2;
混合型:谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高,2<R<5。
" W/ }) v" h/ C6 }* G3 y' r
7 S- u) q6 H4 r4 z: G; K
药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。
2 B& T1 C% A( L# `" O2 `! Y: s
①口服吗啡(不管即释还是缓释)
3 c. W. w9 U# [: k& b; a
说明:
肝功能不全患者,肝脏代谢能力下降,吗啡总体清除率下降,生物利用度上升,药物蓄积明显,毒性反应增多;
代谢产物的转化慢,首次给药剂量需要增加,整体剂量不容易控制;
可能引起胆道压力升高,甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。
/ m6 m# c: Q1 n. w1 q1 l3 U6 L
/ W0 q0 B2 B: d; w+ U* M
报道:
建议:
$ Z- G8 d2 Z( G4 n# F" I5 y, E②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)
) W1 P9 }& }* e, h
# G6 z9 J# f( g0 T6 X③可待因
" _# A2 b2 r! q9 I @& {
肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。
+ r9 H1 h# [5 t$ ^) U: C# w6 f④芬太尼透皮贴剂
- X2 m* T0 b6 } ] t) U4 O" Q# f' W( x: ^) P4 U7 {
其他
' b2 n" v( B; A( G: _) Z
& u) \7 X: K; n5 |+ p顽固性疼痛的介入处理! s0 b t; J$ B( P) Z1 i* v
4 e2 {. ]- R, B
3 c) {4 b w) Q% J2 O/ A$ Q; o止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。
4 P+ e# J, w$ U, i介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
1 Y+ B% E/ \/ ~' W- p. M& W6 q
神经阻滞PNB
L% ^3 S. z9 x* o' ^/ b( Y) C
局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
+ Y3 Q/ `5 o% L ~应用:急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
常用:肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
优势:可最有效的缓解急性疼痛,阻滞应激反应,减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
缺点:阻滞时间一般持续3-6月,而且经常需要与止痛药联合镇痛。
$ R" b7 U; t2 P& Y
0 A# o/ h5 I$ h' B ~+ ~案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。
$ ? I) \# P$ e- c, s% _+ h6 w方案:
1 V; d9 N. t5 j) p1 E9 Y
细节:
+ \9 B/ { a# c @' A+ D
速度及操作:
注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。
# N3 M; q) N! U+ ~) D& z
- q+ @; B* U, w" ?' ?# h2 I, B
体验:
反馈:
过程不舒服,仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。
6 u, m* b1 B3 t9 O* s
分享:
近期发现疼痛的病因,调整治疗,疼痛改善明显。
; q( {9 ^: S% p1 Y4 U$ r1 Y5 h9 ?
( o' @ h6 q$ }, s4 H神经阻断
& q% H T- H1 |6 X( _& k! b用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。
( D2 I! y/ x2 D. m6 w) s d常用:内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
优势:对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果,比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛,骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
缺点:靶向周围神经的神经崩解剂,可能增加神经炎的发生(比疼痛更难治疗)。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
, Q4 X- q) \( q2 J( ^* B
4 a) K( r& |+ Z
神经调控法
8 A* f. i* x! }# y3 }# r1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置
% Z# a ~* n! x: Q( H: @9 i6 D# o
Y# z+ A( T6 J% x0 O0 |鞘内给药
8 |! k/ g. k, Q# }
我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
& ?; J- t" K4 @# ?
原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。
$ ]1 @$ Q9 N/ v6 v0 I
优点:
手术创伤小、操作简单,后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
起效快,往往在5min以内。
常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
直接中枢作用,更少的药物用量,更小的药物毒副反应及合并症发生
6 p9 \6 y# J# a; N
6 ~- R- L- \5 Y) C' p/ r口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg
) {5 z3 \; M+ s* H; Z
缺点:
并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等,穿刺并发感染,血肿,椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等;
硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛;
尿潴留(几周內缓解,无延迟性膀胱紊乱问题),便秘恶心出汗等轻度反应知网:40例重度疼痛患者,吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率 50% VS 25%,便秘25% VS 0%,尿潴留5% VS 10%
腰麻只能应用于腰2节段以下,否则可能损伤脊髓。
感神经被阻滞,可能伴有血压下降(注:可用麻黄碱预防)
腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
" y9 [" g/ r# a1 \! r. v
9 |" E+ c9 w1 H, w
输注方式/IDDS系统方式:
5 L9 z9 j3 N% p" Z! z2 d半埋式,也叫椎管外注:
m' R, \0 i8 ^$ x
蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。) c$ T$ Z* i" f
) _+ I; D6 H" {) V: Q8 _6 u e: p8 U2 a) E9 o/ t# K
植入式,内置全埋:
/ y1 s+ v/ F+ N
直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)
* T& x3 f5 {6 b5 v$ B }
费用:进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统,20万左右。换药费用5-600元/月,半个月到1个月,甚至更久。具体看用量
优点:不依赖外部设备,感染风险小,便捷舒适、管理便捷
缺点:局部创伤相对较大,药物储存量较小,联合用药受限,总费用较高,适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
* {9 l) q7 G5 c9 v3 b
& Y9 f7 P: v: T# y- m. E
术前评估/必要的辅助检查及测试:
+ p/ ?7 R$ n; c9 G+ E4 m* a' ]; r$ k9 L; c" n+ r$ F9 i6 O
术后日常:
6 W P: j4 K9 w7 I$ ^术后应注意卧床24小时,防止突然运动,防止过度悬吊,不要提拉重物;
避免盆浴,因局部温度>40℃,即可影响泵的转速。
如需放疗,局部遮挡铅板,保护泵不受干扰。
不建议局部进行按摩,防止内置管路移位、滑脱。
与带磁体设备保持距离,避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
不能做 MRI核磁共振检查。
定期返回医院加药,一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
6 {/ Q$ C9 n; b2 A" o% p% o
8 a( Z2 \; z. W! ~( u6 r
不适合人群:
; X8 C6 u7 l3 x6 S3 R+ f# q* `
7 J+ \ P: ~" i' S7 e9 S2 I: n" g综合意见:
1 U! T. D+ z9 H安装吗啡泵,有它的局限性,有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择!
经济上考虑,如果长期口服大剂量,半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
吗啡泵属于姑息疗法,有机会通过治疗改善的,它就不是最佳的选择!
4 u7 A1 I `+ A6 X) v- t
9 {) Z# L6 Z# M( B硬脊膜外给药
4 a& N7 q, r5 d M9 W* b: r5 m
脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
' B. R9 Z" }' K! `/ x( B# e用药量比鞘内给药多5-10倍,起效较慢(15-20分钟)。
对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应。
硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢。
硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
可能麻醉交感神经,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
- d T) a# F3 \, s
精彩还将继续,敬请期待......