混合肝细胞癌+肝内胆管癌治疗过程记录

我妈妈，58岁偏瘦。有轻度肺气肿，近10年间劳累过度前胸后背疼，胸闷气短。睡眠不太好，夜里易惊醒。今年CT检查肺部偶发肝部占位：
2015.1.19影像描述：
双肺血管床分布清晰，纵膈居中，其内部结构清楚，双侧胸腔内未见明显异常密度影。
肝左内叶不规则低密度影，CT值41Hu，肝内囊状低密度影。
印象诊断：
1双肺未见异常。
2肝囊肿。
3肝内占位病变，建议进一步检查
4肝囊肿

之后换沈阳YD医院先做了三维彩超，如下：
2015.1.20超声描述：
肝肋下斜径约：10.2cm。肝形态大小正常，肝表面光滑，肝边缘锐，肝实质回声均匀，肝静脉显示清楚，门脉系统无扩张，肝内血流显示良好，肝内可见散在无回声，大者位于右后叶，大小约1.43*1.25cm，有分隔。肝左叶可见低回声，范围约3.07*2.38cm，形态不规则，其内回声不均，可见无回声，边缘可见点状血流。
胆囊大小约5.9*1.8cm，壁厚小于0.3cm，胆囊腔内清晰，肝内外胆管无扩张。
脾肋间大约9.48cm，脾厚约2.7cm，脾脏回声均匀。
胰腺形态大小正常，回声均匀，脾管无扩张。
超声提示：肝囊肿。肝左叶低回声病变，性质待定，结合其他检查。

之后按大夫要求，做了增强CT、AFP和CA199，结果如下：
2015.1.22增强CT检查所见：
肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，肝脏可见多发小类圆形无强化的低密度影，肝脏左内叶可见团片状低密度区，约3.5*2.7c洠，CT值37Hu，增强扫描动脉期边缘轻度强化，门脉期及延迟期强化逐渐向中心扩展。肝内外胆管未见明显扩张，胆囊不大，胆囊壁不厚。胰腺形态密度未见异常，脾不大，密度均匀。腹膜后未见确切肿大淋巴结影。
检查结论：
肝脏多发小囊肿。
肝脏左内叶血管瘤？请结合临床。
2015.1.22 AFP为3.44ng/ml，CA199为11.99U/ml
结果出来后，连续挂了4个大夫，都说是血管瘤，没啥事，定期复查即可，无治疗方案。

在肿瘤医院看病，大夫推荐做肝部增强磁共振，结果如下：
2015.2.4上腹MRI平扫+增强：（1.5）
肝脏大小、形态正常，左右叶比例无失衡。肝左叶见团块影，稍长T1稍长T2信号，增强后边缘强化，大小约为30*40*25mm。肝内见数个无强化结节。肝内外胆管无扩张，胆囊、胰腺、脾脏大小、形态正常，胰管无扩张。腹膜后未见肿大淋巴结。腹腔无明显积液。
诊断及建议：
肝多发囊肿。
肝左叶团块影，考虑恶性可能性大，胆管癌？
请结合临床及相关检查，随诊观察。
这个结果，肿瘤医院的医生说不好手术，无治疗方案。说大概有1年寿命。
之后又回沈阳YD医院，大夫建议重新做个增强磁共振。
2015.2.7上腹MRI平扫+增强：（3.0）
肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，肝脏左内、外交界区见团片状长T1稍长T2信号，增强后动脉期病灶边缘强化，延迟进一步强化，病灶与左肝静脉关系密切，邻近肝左静脉显示模糊；肝左实质内另可见多发点状无强化低信号。肝内外胆管未见明显扩张，胆囊不大，胆囊壁不厚。胰腺形态信号未见异常，脾不大。腹膜后未见确切肿大淋巴结影。
检查结论：
肝脏左叶占位结合临床
肝内多发小囊肿。
2015.2.8 肝功能和乙肝检查
肝功能正常，HBsAb和HBcAb阳性，其他均阴性。
沈阳YD医院大夫认为肝内胆管癌可能性较大，建议手术，行左半肝+胆囊切除

2015.2.9 胆胰管MR水成像（MRCP）
检查所见：
肝内、肝外胆管未见确切扩张、狭窄。胆总管胰头上方见类圆形与胆囊信号一致影，大小约为1.81*1.96cm，其下方见蒂与胆总管相连接。胆囊不大，胰管未见扩张。肝左内叶见肿块影。另见肝脏多发小囊性病灶，边界清楚。
检查结论：
胆总管上方憩室，胆总管先天发育畸形（II型）
肝脏左内叶占位病变
肝脏多发小囊肿。

2015.2.10手术，行左半肝+胆囊切除
术中所见肝左内叶II和Iva见病灶，3*3*3cm，黄白色。其他部分均未发现转移。术中病理回报原发性肝细胞癌。术中出血200ml，未输血。切缘保证2.0cm。手术时间2小时（未算前期准备和后续麻醉苏醒）
2015.2.15术后病理回报
肉眼所见：
（肝脏肿物（1））A：切除部分肝组织，大小约为10*4*4cm，切面见一直径3cm的灰白色结节，质地中等，取材3块。  B：胆囊一枚，已剖开，大小约6*4cm，壁厚0.3cm，粘膜暗绿粗糙，取材3块。
镜下所见：
A:组织内见异性细胞，腺样或巢状排列
B:组织内慢性炎细胞侵润
免疫组化：
A3：CD10(-)CD34(+)CEA(-)CK(PAN)(+)CK19(-)Ki-67(+10%)CK18(+)Hepatocyte(-)GPC-3(弱+)
诊断意见：
A（肝脏肿物）癌，免疫组化结果支持中分化肝细胞癌
B 慢性胆囊炎

2015.3.6借切片换医院会诊，结论倾向于胆管癌
2015.3.10手术医院复诊，结论倾向于胆管癌
2015.3.31北京肿瘤会诊，结论倾向于混合型肝细胞癌-胆管细胞癌
增做免疫组化：ALK(ventana)(-)，EGFR(+++)，HER-2(+)，VEGF(++)，VEGFR-2(弱+)，C-met(-)，COX2(+)，P53(散在+)

术后2个月口服一个疗程肝复乐，2个半月口服转移因子口服液
2015.5.13术后3个月复查增强CT：
前腹部可见手术瘢痕影，肝左叶及胆囊未见确切显示，增强后肝缘未见明显强化灶。肝右叶多发囊状无强化低密度影。肝内外胆管未见明显扩
张。胰腺形态密度未见异常，胰腺管显示，脾增大增厚，密度均匀。腹膜后未见确切肿大淋巴结影。扫描范围内左侧肾上腺外侧支可见类圆形
轻度强化低密度影。
检查结论：
肝左叶及胆囊术后改变，脏内多发小囊肿。
脾大。左侧肾上腺结节，与旧片对比未见明显变化。

肝功能（2015.2.10手术）
序号	名称	缩写	参考范围	单位	2015.2.6	2015.2.11	2015.2.12	2015.2.13	2015.2.15
1	钾测定	K+	3.50-5.30	mmol/L	3.80	4.41	3.86	3.5	3.07
2	钙测定	Ca	2.17-2.57	mmol/L	2.25	2.35	1.93	2.22	2.19
3	氯化物测定	Cl-	99.0-110.0	mmol/L	104.4	103	105.4	101.7	100.6
4	镁测定	Mg	0.78-1.28	mmol/L	0.80	0.7	0.68	0.80	0.74
5	钠测定	Na+	137.0-147.0	mmol/L	139.5	137.5	139.3	140.1	138.5
6	无机磷测定	P	0.81-1.52	mmol/L	1.03	0.89	0.79	0.78	1.12
7	血清碳酸氢盐测定	HCO3-	22.0-29.0	mmol/L	24.2	18.6	21.2	25	25.7
8	阴离子间隙测定	AG	8.00-16.00	mmol/L	14.70	20.31	15.56	16.9	15.27
9	血清γ谷氨酰基转移酶测定	GGT	7-45	U/L	13	21	18	20	29
10	血清白蛋白测定	ALB	40.0-55.0	g/L	41.3	36.1	32.4	32.9	30.8
11	血清丙氨酸氨基转移酶测定	ALT	7-40	U/L	14	149	252	195	93
12	血清碱性磷酸酶测定	ALP	50-135	U/L	67	72	76	72	71
13	血清天门冬氨酸氨基转移酶测定	AST	13-35	U/L	17	132	150	72	24
14	血清直接胆红素测定	DBIL	0.0-6.8	umol/L	2.3	5.2	6.9	5.6	3.3
15	血清总胆红素测定	TBIL	3.4-20.5	umol/L	9.3	16.5	18.9	16.1	8.6
16	血清总胆汁酸测定	TBA	0-10	umol/L	2	1	4	1	3
17	血清总蛋白测定	TP	65.0-85.0	g/L	62.9	60.6	53.3	52.6	53.5
18	血清胆碱脂酶测定	CHE	5320-12920	U/L	7240	7132	5474	5095	4826
19	血清前白蛋白测定	PA	22.00-34.00	mg/dL	22.00	18.80	11.90	9.5	11.4

血常规（2015.2.10手术）
序号	名称	缩写	参考范围	单位	2015.2.6	2015.2.11	2015.2.12	2015.2.13	2015.2.15
2	白细胞计数	WBC	3.50-9.50	10~9/L	6.16	13.11	11.52	9.82	5.98
3	淋巴细胞计数	LY#	1.10-3.20	10~9/L	2.04	0.54	0.78	0.98	1.08
4	粒细胞计数	NE#	1.80-6.30	10~9/L	3.51	11.34	9.72	8.14	4.22
5	单核细胞计数	MONO#	0.10-0.60	10~9/L	0.43	1.22	1	0.66	0.6
6	嗜酸性粒细胞计数	EO#	0.02-0.52	10~9/L	0.16	0	0.01	0.01	0.06
7	嗜碱性粒细胞计数	BASO#	0.00-0.06	10~9/L	0.02	0.01	0.01	0.03	0.02
8	淋巴细胞比率	LY%	20.0-50.0	%	33.1	4.1	6.8	10	18.1
9	粒细胞比率	NE%	40.0-75.0	%	57.0	86.5	84.3	82.9	70.6
10	单核细胞比率	MONO%	3.0-10.0	%	7.0	9.3	8.7	6.7	10
11	嗜酸性粒细胞比率	EO%	0.4-8.0	%	2.6	0	0.1	0.1	1
12	嗜碱性粒细胞比率	BASO%	0.0-1.0	%	0.3	0.1	0.1	0.3	0.3
13	红细胞计数	RBC	3.80-5.10	10~12/L	3.75	3.89	3.33	3.29	3.04
14	血红蛋白浓度	HGB	115-150	g/L	121.0	125	113	108	100
15	红细胞比积测定	HCT	0.350-0.450	L/L	0.354	0.366	0.308	0.315	0.286
16	平均红细胞体积	MCV	82.0-100.0	fL	94.4	94.1	92.5	95.7	94.1
17	平均红细胞Hb含量	MCH	27.0-34.0	pg	32.3	32.1	33.9	32.8	32.9
18	平均红细胞Hb浓度	MCHC	316.0-354.0	g/L	342.0	342	367	343	350
19	红细胞分布宽度CV	RDW-CV	10.8-14.5	%	12.0	12.1	12.2	11.7	11.7
20	红细胞分布宽度SD	RDW-SD	36-46	fL	41.0	41	41	41	40
21	血小板计数	PLT	125-350	10~9/L	163.0	154	129	142	158
22	血小板分布宽度	PDW	9.4-16.0	10(GSD)	11.4	11.9	10.7	11.7	11.1

2015.2.6手术前，乙肝和丙肝测定情况

序号	项目名称	缩写	结果	单位	异常提示	参考范围
1	乙型肝炎表面抗原测定	HBsAg	0.02（阴性（-））	IU/ml		<0.05
2	乙型肝炎表面抗体测定	HBsAb	29.55（阳性（+））	mIU/ml	H	≤10.00
3	乙型肝炎e抗原测定	HBeAg	0.415（阴性（-））	S/CO		≤1.000
4	乙型肝炎e抗体测定	HBeAb	2.07（阴性（-））	S/CO		≥1.00
5	乙型肝炎核心抗体测定	HBcAb	8.69（阴性（-））	S/CO	H	≤1.00
6	乙型肝炎核心抗体IgM测定	HBcAb-IgM	0.11（阴性（-））	S/CO		≤1.00
7	丙型肝炎抗体测定	HCVAb	0.07（阴性（-））	S/CO		≤1.00
8	梅毒螺旋体特异抗体测定（发光法）	TP	0.05	S/CO		<1.00

2015.2.10手术记录，行左半肝+胆囊切除

序号	探查所见
1	腹水	无
2	腹腔粘连情况	无
3	肝大小	30*22*12cm
4	肝质地与颜色	软、鲜红色
5	肝硬化	无
6	脾肿大	无
7	肿瘤部位	II和IVA
8	肿瘤大小	3.0*3.0*3.0cm
9	肿瘤情况与颜色	硬、无包膜、黄白色
10	肝内转移	无
11	卫星结节	无
12	门静脉癌栓	无
13	肝门淋巴结转移	无
14	肝十二指肠韧带淋巴结转移	无
15	肝外胆管梗阻	无
16	临近脏器侵润	无
17	肝外远隔转移	无
18	其他情况	无
序号	术中情况
1	以Cusa刀和Tissue Link沿肿物边缘分离，有管道组织——结扎后切断。完整切除肿物
2	术中剖开肿物见：3*3*3cm，质地硬，形状不规则，无包膜，切面黄白色
3	术中冰冻病理回报：原发性肝细胞癌
4	肝切缘距肿瘤边缘的最短距离：2.0cm。切缘残癌残留：无
5	联合器官切除：胆囊
6	无水酒精注射：否
7	留置化疗泵：否
8	术中出血量200ml，未输血
序号	术中肝门阻断
1	术中肝门阻断	否
2	全肝血流阻断	否
3	第一肝门阻断	否
4	下腔静脉阻断	否

就你提出的几个问题说些不成熟建议：一、你想搞清楚病理更多问题，可以找做手术的医院病理科；二、当然以病理检验为准；三、肝功正常不用吃护肝药，但有乙肝抗病毒药不可少；四、医生说没错，有钱可以用日达仙。。。。

保肝药视肝功情况进行服用调理身体可以服用点汤药，不建议吃任何保健品和补品。从术前的检查看你的肿瘤标志物除了AFP CA199可增加CEA CA50  CA125以及铁蛋白。暂别靶向药。

小P 发表于 2015-2-24 21:04
就你提出的几个问题说些不成熟建议：一、你想搞清楚病理更多问题，可以找做手术的医院病理科；二、当然以病 ...

谢谢您的回复

灿兴抗癌 发表于 2015-2-26 08:29
保肝药视肝功情况进行服用调理身体可以服用点汤药，不建议吃任何保健品和补品。从术前的检查看你的肿瘤标志 ...

谢谢您的回复，非常感谢。

想进一步咨询一下，是不是有转移可能，比如像您说的血肿瘤标记物有异常，或者影像反应有转移之后才靶向治疗呢？

我倾向于分子靶向治疗，不想尝试放化疗。

小P 发表于 2015-2-24 21:04
就你提出的几个问题说些不成熟建议：一、你想搞清楚病理更多问题，可以找做手术的医院病理科；二、当然以病 ...

小P，能问问  为什么大家都建议打日先达，国产迈普新难道疗效不一样么。。因为考虑可能会长期打，我在想迈普新能用不