EGFR,ALK双突变易瑞沙耐药后的选择？请高手赐教

家人病情简要描述：
2012年 pet-ct，活检确定肺腺癌4期 双肺多发转移 EGFR 21外显因子L858突变
2012.4-2015.8 服用易瑞沙3年半
2013.4-2-2014.7 联合力比泰18次
2014年4月发现股骨骨转移，放疗25次
2014年拿2012刚确诊的病理通过PCR的方式作基因检测，ALK突变
易瑞沙已经服用3年多，病情从2013年开始是缓慢进展，由1.2x1.5进展到目前的3.5x4cm，肿瘤指标也呈缓慢增高趋势。

已做的检查：
病人排斥胸穿或是气管镜作基因检测，这个月通过外周血已经在一家基因公司作了基因检测。
结果是没有T790M突变，还是21外显因子突变，ALK/MET/ROS1没有足够的肿瘤细胞没法检测。但是T790M是否为假阴性不好说。

目前的问题：
1、到底易耐药的基因是什么？还是想指导一下来进行所谓的”精准治疗“
最近的外周血检测结果T790M可能无突变，同时考虑三年前alk用PCR方式检查是阳性，是否考虑耐药的主要原因是ALK采用克搓替尼而不是9291更为合适？
但是alk重排恶性程度高，这几年没用任何alk抑制剂病情平稳，是否又说明alk不占优势，egfr抑制剂控制了三年而且最好可达到PR，主要驱动基因还是egfr？应该选用阿法替尼或是9291？
病人一年前在全身稳定肺部控制良好的情况下出现骨转，还可能是c-met扩增？那仍然还是用克搓替尼。
另外查阅说是对力比泰有效的病人很可能对克搓替尼有效，我家人力比泰18次稳定，是否也是一个用克搓替尼的理由？

2、要是用克搓替尼，为了防止病情出现快速进展是否可以和易瑞沙联用？比如先连用1个月再改为单药克搓替尼？

3、要是想还是继续e靶点的治疗，先用2992合适还是直接9291？是否还需要联合易瑞沙？
看到说是21突变的对2992效果并不好。

很少看到坛子里的病友有类似的情况。非常纠结下一步的治疗方案，请各位高手指导。多谢了

请问楼主家当初活检检测了Ki67了没有？

一点浅见，如果e和alk双突变，主要看那路的下游活化程度高。鉴于你家服用易这么长时间，应该是e通路活化，所以可以先试易后面的e靶点药，不行再考虑联合用药。关于cmet，基本上每个患者都有一点程度的扩增，程度不同而已！

荷花池荒岛 发表于 2015-9-3 21:43
请问楼主家当初活检检测了Ki67了没有？

这个是？应该没有检测过

phpinfo 发表于 2015-9-3 21:47
这个是？应该没有检测过

这个是病理检测中的免疫组化的一项。反映癌细胞癌恶性程度的。比值越低越好。

我感觉楼主家的恶性程度不高。否则解释不通缓慢发展的现象。

Egfr与ALK同时突变几率较少，你家服易3年多又穿插化疗，原基因检测结果可能发生变化，此外外周血检测有无T790M并不准确，如不愿意穿刺检测，怕是只能多试了，建议先接续E靶点，直接9291（2992E靶点效率偏弱），后克唑替尼，最后e靶点和ALK抑制剂联合。
NSCLC患者EML-4-ALK耐药与EGFR TKI耐药患者的对比
                                         EGFR                                                                   ALK
耐药性突变                T790M基因突变                                        L1196M基因突变
信号通路激活           MET基因扩增/ERBB3信号               EGFR信号激活，IGF-1R, Met信号的上调
疾病进展后的治疗         停用EGFR TKI后肿瘤恶化，                      克唑替尼在RECIST定义
                      表明疾病进展后EGFR TKI仍可能产生临床获益       的疾病进展后仍可能产生临床获益

先9291看看。

由于是2012年的病理再进行检测出的ALK，而且三年一直易有效，所以我觉得现在上克唑替尼的理由并不是很充分，还是应该先围绕这以前有效的E靶点做做文章，我看的文献说299804对21突变的效果还可以，你也可以参考。

楼主加油！

我家也是alk，egfr19双突变，但是我家易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、凯美纳时间都不长。现在克用了已经8个月，开始缓慢耐药。
已经上市的成品药都用遍了，接下来。。。