本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 6 W8 ?: }0 C# `6 [
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癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
$ v" W$ L2 [$ \0 N/ l2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法5 }" b+ W+ N r3 h' }
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则, g& n! l3 A: t* A1 P4 b2 H
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。8 Y; K/ o+ k) Z! a+ q- C
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
& k3 M4 e/ w; E+ k0 P; H口服给药:无创、方便、安全、经济' @; f% j; L' S/ v" a
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
* f; v0 A, x N$ q }7 b; _6 f(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
; f5 ^3 h8 ^: u2 G7 t8 oA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
. H+ M. _+ P5 a- O1 \- T- qB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
, l% \8 W# B6 u- n) F4 c# D) rC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物/ d. j8 H+ }1 _) e" d1 S6 V
(3)按时用药1 B# X& F4 z6 A$ Q/ V) ]- j& ?
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
% L" C( y; q4 Q9 h+ u% h" z(4)个体化给药
( ^5 z$ ^1 R5 h9 z9 H# x. T癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
/ \: I, u9 k2 i) T5 a9 y: y9 l(5)注意具体细节
# w' ~: ?; `% i+ X强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。: b# \; A" }3 @3 A/ b/ Q
- P/ {3 {8 f. u- X9 S2.药物选择与滴定. M) _- `- ^9 p5 e$ f! D
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定# w. T/ Q6 M5 J4 O5 ]
' g4 x$ f# c: s( l( S0 D
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药# t9 j |9 o" ?) {3 u% X- s
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。( |4 p6 E0 v' ]
o U9 i9 i3 d5 q% @/ B(1)非甾体类抗炎药% W) Z" f9 E5 K9 \) w8 R8 _
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。' y8 b: s% m5 U, n9 R' `
$ s& l" c; c! l. R/ P' ?) r(2)阿片类药物+ Q: p" c; _2 o7 \, Q: U( U
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定" ]" M( _, |. ~8 @ N
A、即释吗啡滴定方案:
% q# H/ I' z4 ]6 G1 G$ T& S" `第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
3 c* k# U, i g& c# E) _7 H# x解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h9 ?( y9 _- n U$ n
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量! D: B/ A7 ^ T# z% l* ^/ H
(总固定量分6次口服,即q4h)
+ U$ J/ I) z+ G$ h# f解救量=当日总固定量的10%
* h4 a1 a1 x: ]依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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: y( x! V3 F- b6 C- YB、缓释吗啡滴定方案:2 C# H& D4 T5 @) `
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
: z' a, N5 z, y" q解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
F5 G# m& @8 `4 M% n7 @5 I: n6 p8 ]第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量1 ^, l# F! z& |! n& k6 U4 S
(总固定量分2次口服,即q12h)
' z0 ]! D2 R( v) A$ y' `( d0 e解救量=当日总固定量的10% X3 u2 Q; I2 [" ~4 L( k9 w
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) Y) p# Q" |/ H& c, i! _
. R) Z9 ^9 v& E6 G- X' Q0 g
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定4 d$ w2 z5 Y! G% F& g+ A1 f
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
; |7 z% o, l5 U |; {; N同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次2 C) E3 G" l- v# N
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h' f) _$ [! ~$ F8 S8 u: G8 V
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
' b0 I5 J2 d- X1 g解救量=当日固定量的10%; O& Z! p, I) v6 e
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
$ p1 B, l+ \9 M1 k) S, eD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:3 K8 t" O0 y2 w! F' [# Z
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)) b1 y# F' [( F- u& q, J7 Q
. S; K# q) A. ?* E$ e Y9 {/ D( ?8 M
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。& t# g# F" u+ m7 r [
" V& B) u {; m) H疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 / i2 a+ p- A8 t% @; J! k
7~10 50~100% - z3 k: h' ?+ Q' c
4~6 25~50%
4 g& f( Q4 R( W2~3 25%
2 Y2 M% R6 K- H: T- W" F/ H≤4及严重不良反应 减25%或再评估6 f4 G; t1 P. w+ h4 S, T
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③阿片类药维持用药原则
/ w Y* }, g; |) }% k; }用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
$ T W8 d7 V1 J M+ ^: Z( D+ BA、缓释吗啡片 q8~12h
# E+ Z$ ^+ w: `B、控释羟考酮片 q8~12h
; P$ s$ h9 y/ iC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h+ }" _4 W! }8 i5 f
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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3 O! i- N' a+ h K3 C+ A& L2 l! |④阿片类药物不良反应的防治
! w0 N+ z- x) c1 `常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。8 L5 u H7 x3 N C
7 p& A0 P x# @+ g/ Q! W9 S(3)辅助用药1 l4 t! v( U7 N% V9 r
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
4 p. N: e/ b# P' {* f% ?①常用辅助药物:' `% x% l2 ? x4 |- |8 M
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等8 J2 _' z: n0 @
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等) C3 M* }7 H' i; P2 `4 w
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等5 K# S, m4 _' F) G) O' E {
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等1 |# @# G7 Q4 U/ c6 V2 V" X! r3 S
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
) m9 F T X3 Z. T# GF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等9 Q9 J9 ?* `( n
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用): G- ^% d" S( T+ R3 o2 e6 Y
②癌性疼痛的辅助药物用法
9 u0 Y) y; ~5 S1 c A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等% F7 O1 ?+ M2 M$ S3 _2 c& T( w6 G
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素% P2 U9 p6 M$ D+ o" L
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等) X0 u, m; Q$ H3 p. x* @ v% H/ C
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等1 D% A' j& u) D# q
! Q7 f, C7 Y+ p# k) z I& z4 R8 G6 Z
(二)非三阶梯治疗方法, n/ p) z# I( v4 Q" u: l
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。/ e& P7 l Y% {
$ {4 m8 B2 E5 [1、PCIA方法
) L, G4 a+ s0 g* x, ?0 H药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
0 X4 g5 i' Y1 {' q' t5 w. |. a; S参数:负荷量:5ml. v: G/ |/ F! ]
背景输注:1~2ml/h$ ^3 P+ H8 e2 V/ M. b$ i) R/ s
单次给药量:2ml0 l" s+ n; S5 w/ B- d
锁定时间:20~30min
2 J4 ~ p! `. H* J& E4 m最大用药量:10ml/1h. n5 H L; i! T, f0 U4 h
9 d% F2 v) z m2、PCEA方法
m. |- o6 `9 ^/ W8 p' M* u药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
~6 n0 v' E1 u% C8 e+ J0 N参数:负荷量:3~5ml
) Q9 a' J t6 T5 D- P2 ` 背景输注:2~3ml/h
$ T. s1 L$ t% x. [3 n 单次给药量:3ml
5 j% _5 y: s4 ?+ G- ?- J 锁定时间:45~60min
3 @4 @' f- y: s3 T+ n最大用药量:10ml/1h
5 ~& Y M! ~5 J. M0 x C, t
: ^" u3 |; q, t9 e(三)手术治疗
% X( j ~* d' i4 {2 u1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
1 E) A" P2 g9 d- B: {7 g2、方法:姑息手术、减瘤术
9 B3 C+ ^* ~+ i9 m5 N) O $ I: {- V, f1 |$ ~2 y: ?0 U( h1 W
(四)放射治疗
% J: s9 `( M0 Q) l; Q! y1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
7 M8 S- ~; B/ p* O2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
9 }8 {( h9 j0 A3 O" E1 j3、剂量:40Gy~80Gy4 r; @' T+ m6 s( n r" o( z
/ _3 \) T1 ]4 E
(五)化学治疗1 l, a7 |" U6 x' P
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等( ]9 F8 r4 v5 D. ~1 l
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案& W6 I) p# ~7 [, E9 A, h( R
* U6 g/ L. }8 [$ f0 b1 M# g0 s* k
(六)激素治疗
8 b+ i: c0 s0 o( l1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等4 D3 @& ?% c0 s7 k
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
! {" _- {- x4 d! ^
1 D: o% h+ n: h& F(七)心理治疗% _4 T) b: x8 j1 Z0 l& S3 n: \5 O
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
$ f6 e( F. O L. q+ ] ]常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
( v8 R$ O% W( W( h/ t3 s; a- a
/ W* f/ E5 _6 c$ n$ d2 n- C/ K(八)物理治疗
* J9 d% M/ a. t8 f( X对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
( o; b/ |" O/ a3 K& v5 @
) K; @* W( K3 v4 k) I: Y. X- v(九)神经阻滞治疗
/ s, d( Q" v+ X- ~/ r神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
& N* Y* i8 c1 Q" G1 h3 r1、非永久性神经阻滞
; k2 ^: D' p3 p$ h$ Q8 C! f9 _药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因2 s5 z, M8 X, s3 \. n8 M) Z! D* ?
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
- i5 a- i: N4 d: m. A: c/ p2、永久性神经阻滞
1 W0 o9 S0 b' ]1 O药物:无水乙醇、酚甘油
7 d$ `, q: U+ ~; O, ?; t! X用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次5 ]4 m/ Z# _$ Z6 F
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
( Z+ j3 ]5 P9 c# Q9 M: @3、连续性脊神经阻滞
7 t1 H) t, _: } s8 ^( s1 |方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵: B/ n8 Y( h1 G* n, S* @
1 i/ ?! K( r4 O
(十)介入治疗
) d, M3 J, | j u7 S1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 N, ]. p; i& _- b
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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