肺腺癌

药物半衰期与合理用药
　
药物半衰期（t1/2）有称生物半衰期与生物半效期，指血中药物浓度下降一半时所需的时间。消除相半衰期是指药物进入末端相的药物半衰期，通常用t1/2（一房室模型）、t1/2（二房室模型）t1/2（三房室模型）来表示。由于药物消除相半衰期在合理用药中的重要地位，其越来越被临床医师认识、接纳、重视。

1 通过消除相半衰期可预知体内药物的变化轨迹
1.1 一次性用药或长期用药停药后5个t1/2（指消除相半衰期以下同），药物在体内的浓度已消除 95% ，也就是说此时患者体内的药物浓度已基本消除，没有特殊病理，生理等因素造成t1/2的明显改变的话，就没有监测血药浓度的必要，如氨茶碱停药3d[t1/2（8±12h）]，地高辛停药10d[t1/2(36~51)h]。若患者停药时间小于5个半衰期突然发病，此时加用静脉负荷用药需注意用量，用药速度不易过快，否则非常容易引起药物的中毒。

1.2 连续用药达7个消除相t1/2，血药浓度可达 99%稳态。也就是说此时患者体内的药物浓度已基本达到一个稳定状态。这时监测血药浓度，对长期用药的患者来说，最具有价值。医、药工作者可根据血药浓度监测结果给患者调整一个比较理想的用药方案。如某患者服氨茶碱0.1g，1次/ 8h，共 3d 后测得茶碱血浓度为6ug/ml，患者肝、肾功能稳定，无增减用药的话，即可改用药方案为氨茶碱0.2g，1次8h。若患者病情严重，多脏器衰竭，药物品种用的较多，其中不乏有药物相互作用的可能性，最好在用药2~3个t1/2时即监测血药浓度，如此时血药浓度已达治疗范围，说明患者t1/2较长，用药量偏大，需立即减量应用，否则稳态时会造成药物中毒。等到药物达稳态时再复测一次血药浓度，同时，测肝、肾功能，这样可使医药工作者心中有数。如患者病情不稳定，特别是肝、肾、心脏等功能变化较大，此时患者药物半衰期往往处在动态变化之中，需随时监测血药浓度，方可保证用药方案的准确性。

2 通过消除相半衰期确定给药方案人类有许多疾病要求治疗药物在人体中的浓度波动在一个最佳的治疗范围内，过高会导致不良反应的增加，甚至引起死亡，过低又不能起到较好的治疗作用。例如降压药、解痉止喘药、强心药、抗癫痫药等。这种情况就需要通过消除相半衰期来确定给药方案。

2.1 超快速消除类（t1/2≤1h）。此类药物大多吸收快，消除亦快，不易在体内蓄积，可多次应用，如用药不当，亦可使血中药物浓度偏低而达不到治疗效果。如青霉素静脉用药，若静滴时间过长，虽然体内维持药物浓度的时间较长，但达不到抑菌浓度（ MIC），疗效差，还易引起细菌耐药性。因此，此类药物易快速进入体内，使血药浓度升高而达治疗目的，或可加大用药量，使血药浓度高出 MIC数倍，用冲击治疗的方法，使血中药物较高浓度保持较长时间以达较好的疗效。但必须注意的是血药浓度并非无限制的越高越好，要注意过高的、血药浓度是否会引起患者药物不良反应，比如青霉素的脑膜刺激症状。因此，合理的用药方案，必须兼顾。如青霉素可溶在100~200ml液体中，根据用量的大小，0.5~1h滴完，如超剂量应用，应延长滴注速度或增加输液量。对于免疫功能低下的患者，仍主张每日多次大剂量给药的方法。

2.2 快速消除类（t1/2=1~4h）。此类药物吸收亦较快，消除偏快，也主张多次应用。由于其消除快，往往易忽视一些药物的体内蓄积，长时间用药会使毒性增加。如氨基糖苷类抗生素，随着用药时间的延长，其K21（室间转运速率常效）明显延长，Vdss（稳态后的分布容积）明显增加，使谷浓度升高，说明组织中有蓄积，故造成肾耳毒性增加，因此氨基糖苷类抗生素可用每日一次的用药方案，即增加了血中药物的峰浓度，加上其较长的 PAE，达到较好的杀菌效果，又降低了血中药物的谷浓度，减少了毒副反应的发生，使用药更安全合理。

2.3 中速消除类 （t1/2=4~8h）。此类药物理主张 3~4次/d的给药方案，最好1次/ 6h或1次/ 8h，使血药峰谷浓度波动在最小范围中，一方面比较安全，另一方面可减少晚上到次日晨由于服药时间长引起血药浓度下降而造成疾病的复发，如氨茶碱、扑痫酮等。但如此服药往往会影响患者的休息，为此这类药物的缓释片是发展的方向，如茶碱缓释片优喘平，葆乐辉等，它们可使血中浓度维持 12h及 24h，每日仅需服2次（1次/ 12h ）及1次即可。

2.4 慢速消除类（t1/2 =8~12h）。此类药物主张 2~3次/d 的给药方案，最好为1次/8h或1次/ 12h。如戊丙酸钠、硝苯吡啶。由于病人长期服药，仍感 2~3次/d 的服药方法不便，为此，这类药物的缓释片也不少，如德巴金为丙戊酸钠的缓释片，可维持血药浓度24h，伲福达为硝苯地平控释片，可维持血药浓度 12~24h 。

2.5 超慢速消除类（t1/2>24h）。此类药物可1次/ d或数日一次服用，但前者优于后者，因为1次/d服药剂量往往比 1次/隔日服药剂量小一倍，其血中药物浓度波动范围要小的多，且每天定时定量服药，这样更安全，也比较符合人体的生理规律，如地高辛（t1/2=36~51h），利维爱（t1/2=48h）等。

2.6 非线性动力学类。此类药物t1/2随剂量的变化而变化，变化情况往往因人而易，用药剂量较难掌握。若长期应用最好在血药浓度监测下调整用药方案，在接受治疗浓度时最好小剂量的增加服药量，以防血药浓度突然升高而中毒，如苯妥英钠等。

3 灵活掌握消除相半衰期
3.1  t1/2与 PAE由于ß-内酰胺类，氨基糖苷类，氟喹诺酮类药物大多t1/2较短，以往多为2~3次／d的用药法。
近年来，人们对抗菌药物 PAE认识不断深入，认为给药间隔时间可根据药物浓度 >MIC或 MBC的时间加上 PAE的持续时间来确定。因此 PAE已成为合理用药中的一个重要参数。由于 PAE的长短与药物剂量（浓度）呈依赖性；与抗菌活性成正比关系；与患者机体的免疫系统有直接的关系，因此不同类型的药物其 PAE长短不同，如氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素 PAE要比β－内酰胺类抗生素更强、时间更长、更适合1日1次的给药方案。一般认为氨基苷类峰值浓度与最低抑菌浓度MIC比值为 5~10为最佳，每日一次的用药法比每日多次用药方法安全、有效、经济、合理，提高了药物的价值效应。氟喹诺酮类药物在安全用药的前提下尽可能采用大剂量用药，每日一次的用药方法比多次用药更为安全，，但应注意多数氟喹诺酮类药物杀菌作用的量效关系呈双相变化，即药物有一最强杀菌浓度，高于此浓度时，药物杀菌活性反而随浓度增加而减弱。青霉素类抗生素一般主张1~2次／d冲击疗法。

3.2 影响 t1/2的生理因素；影响 t1/2的主要生理因素为年龄，随着年龄的增长 t1/2会明显延长，随着用药时间的延长，老年人对低浓度有一定耐受性，但对过高的浓度又比较敏感，易出现中毒，也就是治疗窗变窄。此时，对于安全范围本身就比较小的药物最为安全的办法就是使血药浓度波动在治疗的下线，波动范围越小越好。如地高辛 0.125mg ，1次/d的用药方案不如 0.0625mg，1次/ 12h安全有效。影响 t1/2其次的因素为种族差异，不同种族的人群其药物代谢酶活性不同，t1/2亦不同，就是同一种族，药物代谢酶也分快代谢与慢代谢，慢代谢比快代谢 t1/2延长数倍或更多。这必须引起重视，且其有家族遗传性。

3.3 影响t1/2的病理因素：影响消除相半衰期的主要病理因素为：以肝脏代谢为主的药物，在肝脏衰竭时 t1/2明显延长，以肾排泄为主的药物，在肾衰竭时t1/2明显延长；心衰可导致全身脏器淤血，使药物的t1/2明显延长。如：袁X，女，84岁，诊断：冠心病、房颤、慢性心功能不全、高血压病、，左侧脑梗塞后遗症等。患者在住院期间曾短时间用过地高辛 0.125mg，1次/日，在用地高辛期间因病情变化而出现过急性肾功能衰竭，经治疗好转，此期间可明显发现地高辛t1/2随血清肌酐 Cr的变化而明显变化：Cr 342μmol/L，t1/2 345h；Cr 258μmol/L，t1/2 110h；Cr 138μmol/L，t1/2 87h。此时必须根据病情变化随时调整用药方案。

3.4 药物相互作用的影响：药物的相互作用亦可引起 t1/2明显延长，此时最好结合血药浓度的监测来判断用药方案。

3.5 多种因素影响时，消除相半衰期对用药方案判断的重要性。最难以判断用药方案的患者为患有多种疾病，伴有多脏器损害，病情在动态变化中，药物相互作用又可能存在多种影响的患者。此时，由于病情危重不允许有差错，干扰因素多，临床医师难以确定用药方案，此时可监测消除相两点血浓度，Co（第一点），Cp（第二点）。用 K=-[ln(Cp/Ct )]/t公式为（t为两点间隔时间），计算出t1/2 =ln2/K，用此时的 t1/2判断用药方案可达到良好的效果。如：聂X，男，76岁，诊断：慢性支气管炎48年、慢性阻塞性肺气肿、肺心脑病、肺癌等，患者病情危重，气管切开。在病情相对稳定时服氨茶碱 0.2g，1次/ 8h，t1/2 8.2h。后病情恶化，先后出现呼吸衰竭、心衰、肾衰、大咯血、几次呼吸、心跳停止，在病情动态变化过程中，我们先后计算出：t1/2 15.8h，改用药方案为 0.1g，1次/ 6h；t1/2 23.3h，改用药方案为 0.1g ，1次/8h，使血药浓度始终保持在正常范围，积极配合临床抢救成功。随着临床药学的发展，从常规用药方案逐步过渡到个体化用药方案。消除相半衰期是个体化用药方案的一个重要参考因素，灵活掌握消除相半衰期，可使用药更合理，不仅可提高治疗效果，最大限度的减少药物的不良反应，还可提高病人的生活质量。

http://www.shaphc.org/webContent/yjk/hlyy/bsq.htm

----肺癌骨转移治疗专家共识2014   
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/liufang229_2580260380.htm

免疫细胞

固有免疫的组成细胞；吞噬细胞；树突状细胞；NK细胞；NKT细胞；嗜酸性粒细胞；嗜碱性粒细胞；适应性免疫应答细胞；T细胞；B细胞。

淋巴细胞
⑴淋巴细胞归巢：成熟淋巴细胞离开中枢免疫器官后，经血液循环趋向性迁移并定居于外周免疫器官或组织的特定区域。如T细胞定居于副皮质区，B细胞定居于浅皮质区；不同功能的淋巴细胞亚群也可选择性迁移至不同的淋巴组织。
⑵淋巴细胞再循环：淋巴细胞在血液、淋巴液、淋巴器官或组织间反复循环的过程。

意义：
⑴使体内淋巴细胞在外周免疫器官和组织的分布更趋合理，有助于增强整个机体的免疫功能；
⑵增加与抗原接触机会，有利于产生初次或再次免疫应答；
⑶使机体所有免疫器官和组织联系成为一个有机整体；
⑷传递免疫信息到全身，有利于免疫细胞的动员和效应细胞的迁移。

淋巴细胞分类：主要包括T细胞、B细胞。
1.B淋巴细胞：由哺乳动物骨髓或鸟类法氏囊中的淋巴样干细胞分化发育而来。成熟的B细胞主要定居在外周淋巴器官的淋巴小结内。B细胞约占外周淋巴细胞总数的20%。其主要功能是产生抗体介导体液免疫应答和提呈可溶性抗原。
2.T淋巴细胞：来源于骨髓中的淋巴样干细胞，在胸腺中发育成熟。主要定居在外周淋巴器官的胸腺依赖区。T细胞表面具有多种表面标志，TCR-CD3复合分子为T细胞的特有标志。根据功能的不同可分为几个不同亚群，如辅助性T细胞、杀伤性T细胞和调节性T细胞。其主要功能是介导细胞免疫。在病理情况下，可参与迟发型超敏反应和器官特异性自身免疫性疾病。活化的NK T细胞具有细胞毒作用和免疫调节作用。

固有免疫细胞
1.固有免疫细胞：主要包括中性粒细胞、单核吞噬细胞、树突状细胞、NK T细胞、NK细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、B-1细胞、γσT细胞等。
2.功能：固有免疫细胞主要是发挥非特异性抗感染效应，是机体在长期进化中形成的防御细胞，能对侵入的病原体迅速产生免疫应答，亦有清除体内损伤、衰老或畸变的细胞。

骨髓红血球和白血球
骨髓红血球和白血球就像免疫系统里的士兵，而骨髓就负责制造这些细胞。每秒钟就有800万个血球细胞死亡并有相同数量的细胞在这里生成，因此骨髓就像制造士兵的工厂一样。

训练场地：胸腺 就像为赢得战争而训练海军、陆军和空军一样，胸腺是训练各军兵种的训练厂。胸腺指派T细胞负责战斗工作。此外，胸腺还分泌具有免疫调节功能的激素。

吞噬细胞
人类的吞噬细胞有大、小两种。小吞噬细胞是外周血中的中性粒细胞。大吞噬细胞是血中的单核细胞和多种器官、组织中的巨噬细胞，两者构成单核吞噬细胞系统。

当病原体穿透皮肤或粘膜到达体内组织后，吞噬细胞首先从毛细血管中逸出，聚集到病原体所在部位。多数情况下，病原体被吞噬杀灭。若未被杀死，则经淋巴管到附近淋巴结，在淋巴结内的吞噬细胞进一步把它们消灭。淋巴结的这种过滤作用在人体免疫防御能力上占有重要地位，一般只有毒力强、数量多的病原体才有可能不被完全阻挡而侵入血流及其它脏器。但是在血液、肝、脾或骨髓等处的吞噬细胞会对病原体继续进行吞噬杀灭。

以病原菌为例，吞噬、杀菌过程分为三个阶段，即吞噬细胞和病菌接触、吞入病菌、杀死和破坏病原菌。吞噬细胞内含有溶酶体，其中的溶菌酶、髓过氧化物酶、乳铁蛋白、防御素、活性氧物质、活性氮物质等能杀死病菌，而蛋白酶、多糖酶、核酸酶、脂酶等则可将菌体降解。最后不能消化的菌体残渣，将被排到吞噬细胞外。

细菌被吞噬在吞噬细胞内形成吞噬体；溶酶体与吞噬体融合成吞噬溶酶体；溶酶体中多种杀菌物质和水解酶将细菌杀死并消化；菌体残渣被排出细胞外。

病菌被吞噬细胞吞噬后，其结果根据病菌类型、毒力和人体免疫力不同而不同。化脓性球菌被吞噬后，一般经5—10分钟死亡，30—60分钟被破坏，这是完全吞噬。而结核分枝杆菌、布鲁氏菌、伤寒沙门氏菌、军团菌等，则是已经适应在宿主细胞内寄居的胞内菌。在无特异性免疫力的人体中，它们虽然也可以被吞噬细胞吞入，但不被杀死，这是不完全吞噬。不完全吞噬可使这些病菌在吞噬细胞内得到保护，免受机体体液中特异性抗体、非特异性抗菌物质或抗菌药物的有害作用；有的病菌尚能在吞噬细胞内生长繁殖，反使吞噬细胞死亡；有的可随游走的吞噬细胞经淋巴液或血流扩散到人体其它部位，造成广泛病变。此外，吞噬细胞在吞噬过程中，溶酶体释放出的多种水解酶也能破坏邻近的正常组织细胞，造成对人体不利的免疫病理性损伤。

http://baike.baidu.com/view/36052.htm

单核巨噬细胞系统

简介
单核细胞来源粒--单系祖细胞，经原单核细胞、幼稚单细胞阶段分化成单核细胞，然后由骨髓释放入血，在血中3~~4天后进入组织和浆膜腔转变成巨噬细胞。二者是相同但在部位不同名称不一样，共同构成单核巨噬细胞系统。

详细介绍
单核-巨噬细胞均起源于骨髓干细胞，在骨髓中经前单核细胞分化发育为单核细胞，进入血液，随血流到全身各种组织，进入组织中随即发生形态变化，如肝脏中的枯否氏细胞(kupffer cell)，肺脏中的尘细胞（dust cells)，结缔组织中的组织细胞（histocytes)，神经组织中的小胶质细胞（microglialcells)，脾和淋巴结中的固定和游走巨噬细胞等。当血液中的单核细胞进入组织转变为巨噬细胞后，一般不再返回血液循环。巨噬细胞在组织中虽有增殖潜能，但很少分裂，主要通过血液中的单核细胞补充。

在单核-巨噬细胞的膜表面有许多功能不同的受体分子，如Fc受体和补体分子的受体（CR)。这两种受体通过与IgG和补体结合，能促进巨噬细胞的活化和吞噬功能。但无抗原识别受体，所以不具有特异识别功能。此外，巨噬细胞还能与淋巴细胞分泌的许多因子结合，诸如巨噬细胞活化因子（MAF)、巨噬细胞移动因子（MIF)、干扰素以及某些白细胞介素等。

生物功能
单核-巨噬细胞具有多方面的生物功能，主要可以概括为以下几个方面：①非特异免疫防御。当外来病原体进入机体后，在激发免疫应答前就可被单核-巨噬细胞吞噬清除，但少数病原体可在其胞内繁殖。②清除外来细胞。③非特异免疫监视。④递呈抗原。即当外来抗原进入机体后，首先由单核－巨噬细胞吞噬、消化，将有效的抗原决定簇和MHCII类分子结合成复合体，这种复合体被T细胞识别，从而激发免疫应答。⑤分泌介质IL-1、干扰素、补体（C1, C4, C2, C3, C5, B因子）等。

http://baike.baidu.com/view/2136096.htm

正常人体的血液、组织液、分泌液等体液中含有多种具有杀伤或抑制病原体的物质。主要有补体、溶菌酶、防御素、乙型溶素、吞噬细胞杀菌素、组蛋白、正常调理素等。这些物质的直接杀伤病原体的作用不如吞噬细胞强大，往往只是配合其它抗菌因素发挥作用。例如补体对霍乱弧菌只有弱的抑菌效应，但在霍乱弧菌与其特异抗体结合的复合物中若再加入补体，则很快发生溶解霍乱弧菌的溶菌反应。

当病菌、病毒等致病微生物进入到人体后，免疫系统中的巨噬细胞首先发起进攻，将它们吞噬到“肚子“里，然后通过酶的作用，把他们分解成一个个片断，并将这些微生物的片断显现在巨噬细胞的表面，成为抗原，表示自己已经吞噬过入侵的病菌，并让免疫系统中的T细胞知道。

T细胞与巨噬细胞表面的微生物片断，或者说微生物的抗原，连着相遇后如同原配的锁和钥匙一样，马上发生反应。这时，巨噬细胞便会产生出一种淋巴因子的物质，他最大的作用就是激活T细胞。T细胞一旦“醒来”便立即向整个免疫系统发出“警报”，报告有“敌人”入侵的消息。这时，免疫系统会出动一种杀伤性T淋巴细胞，并由它发出专门的B淋巴细胞，最后通过B淋巴细胞产生专一的抗体。

杀伤性T淋巴细胞能够找到那些已经被感染的人体细胞，一旦找到之后便像杀手那样将这些受感染的细胞摧毁掉，防止致病微生物的进一步繁殖。在摧毁受感染的细胞的同时B淋巴细胞产生的抗体，与细胞内的致病微生物结合使之失去致病作用。

通过以上一系列复杂的过程，免疫系统终于保卫住了我们的身体。

当第一次的感染被抑制住以后，免疫系统会把这种致病微生物的所有过程用具的记录下来。如果人体再次受到同样的致病微生物入侵，免疫系统已经清楚地知道该怎样对付他们，并能够很容易、很准确、很迅速的作出反应，将入侵之敌消灭掉。

http://baike.baidu.com/view/36052.htm

免疫器官

中枢免疫器官（包括胸腺、骨髓和法氏囊）

骨髓：
骨髓位于骨髓腔中，分为红骨髓和黄骨髓。红骨髓具有活跃的造血功能。因此，骨髓是各类血细胞和免疫细胞发生及成熟的场所，是人体的重要中枢免疫器官。其功能如下：
1.各类血细胞和免疫细胞发生的场所；
2.B细胞分化成熟的场所；
3.体液免疫应答发生的场所。

胸腺：
胸腺是人体主要的淋巴器官，外围的淋巴器官则包括扁桃体、脾、淋巴结、集合淋巴结与阑尾。这些关卡都是用来防堵入侵的毒素及微生物。研究显示盲肠和扁桃体内有大量的淋巴结，这些结构能够协助免疫系统运作。

胸腺位于胸骨后、心脏的上方，是T细胞分化发育和成熟的场所。人胸腺的大小和结构随年龄的不同具有明显的差异。胸腺于胚胎20周发育成熟，是发生最早的免疫器官，到出生时胸腺约重15~20g，以后逐渐增大，至青春期可达30~40g，青春期后，胸腺随年龄增长而逐渐萎缩退化，到老年时基本被脂肪组织所取代，随着胸腺的逐渐萎缩，功能衰退，细胞免疫力下降，对感染和肿瘤的监视功能减低。胸腺具有以下3种功能：
1.T细胞分化、成熟的场所；
2.免疫调节：对外周免疫器官和免疫细胞具有调节作用；
3.自身免疫耐受的建立与维持。

外周免疫器官（包括脾脏、淋巴结、黏膜相关淋巴组织、皮肤相关淋巴组织。）
脾：
脾脏是血液的仓库。它承担着过滤血液的职能，除去死亡的血球细胞，并吞噬病毒和细菌。它还能激活B细胞使其产生大量的抗体。脾是胚胎时期的造血器官，自骨髓开始造血后，脾演变为人体最大的外周免疫器官。具有4种功能：
1.T细胞和B细胞的定居场所；
2.免疫应答发生的场所；
3.合成某些生物活性物质；
4.过滤作用。

淋巴结：
淋巴结是一个拥有数十亿个白血球的小型战场。当因感染而须开始作战时，外来的入侵者和免疫细胞都聚集在这里，淋巴结就会肿大，作为整个军队的排水系统，淋巴结肩负着过滤淋巴液的工作，把病毒、细菌等废物运走。人体内的淋巴液大约比血液多出4倍。人全身有500～600个淋巴结，是结构完备的外周免疫器官，广泛存在于全身非粘膜部位的淋巴通道上。淋巴结具有以下功能：
1.T细胞和B细胞定居的场所；
2.免疫应答发生的场所；
3.参与淋巴细胞再循环；
4.过滤作用。

黏膜相关淋巴组织：
黏膜相关淋巴组织（MALT）亦称粘膜免疫系统（MIS），主要是指呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜固有层和上皮细胞下散在的无被膜淋巴组织，以及某些带有生发中心的器官化的淋巴组织，如扁桃体、小肠的派氏集合淋巴结（PP）及阑尾等。主要包括肠相关淋巴组织、鼻相关淋巴组织和支气管相关淋巴组织等。
1.肠相关淋巴组织：包括派氏集合淋巴结（PP）、淋巴小结、上皮间淋巴细胞、固有层弥漫分布的淋巴细胞等。
⑴M细胞：是一种特殊的抗原转运细胞。存在于肠集合淋巴小结和派氏集合淋巴小结。
⑵上皮内淋巴细胞：存在于小肠粘膜上皮内。约40%为胸腺依赖性，60%为非胸腺依赖性。在免疫监视和细胞介导的黏膜免疫中具有重要作用。
2.鼻相关淋巴组织：包括咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及鼻后部其他淋巴组织。其主要作用是抵御经空气传播的病原微生物的感染。
3.支气管相关淋巴组织：主要分布在各个肺叶的支气管上皮下。其主要是B细胞。

扁桃体
扁桃体对经由口鼻进入人体的入侵者保持着高度的警戒。那些割除扁桃体的人患上链球菌咽喉炎和霍奇金病的机率明显升高。这证明扁桃体在保护上呼吸道方面具有非常重要的作用。

盲肠
盲肠能够帮助B细胞成熟发展以及抗体（IgA）的生产。它也扮演着交通指挥员的角色，生产分子来指挥白血球到身体的各个部位。盲肠还能“通知”白血球在消化道内存在有入侵者。在帮助局部免疫的同时，盲肠还能帮助控制抗体的过度免疫反应。病原微生物最易入侵的部位是口，而肠道与口相通，所以肠道的免疫功能非常重要。集合淋巴结是肠道黏膜固有层中的一种无被膜淋巴组织，富含B淋巴细胞、巨噬细胞和少量T淋巴细胞等。对入侵肠道的病原微生物形成一道有力防线。

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脑部检查，谁该做？
http://www.twhealth.org.tw/index ... d=172&Itemid=21

脑部是身体最重要的器官，可说是人体总司令。与其他器官不同的是，脑部出现问题，可以用各式各样的症状来表现，因此临床上有时候不容易早期且正确的诊断脑病变。更重要的是，脑部无可取代，绝大部分的神经细胞不会分裂或再生，因此受到破坏常是永久的伤害。

最常见且严重的脑病变是脑中风，也就是脑部的血管出现阻塞或破裂，而引起相关的症状。脑中风是国人的第三大死因，更是致残率最高的疾病，每年台湾约有3万人产生脑中风。由于中风后需要家人的照护、长期的复健，以及庞大的医疗费用，因此造成家庭、社会及医疗保险的重大负担。

至于脑部肿瘤虽然发生率不高，但却如同不定时炸弹，可能发生在任何一个人身上，且目前临床上能够被治愈的脑瘤相当少，部分的脑瘤甚至相当恶性，5年存活率极低。因此，如何有效且早期诊断脑病变相当重要。

诊断脑病变的利器

健检常做的脑部检查包括磁振造影（MRI）核磁共振、电脑断层（CT）、脑波及神经超音波等。以下简单介绍这些检查的应用与限制：

脑部磁振造影
特色：最大的好处在于能够完整检查脑部组织及颅内血管的结构。因此，包括脑部肿瘤、脑血管异常（如动脉瘤，动静脉畸形等），以及无症状的脑栓塞（中风），都可以藉由此项检查排除；且磁振造影检查一般无须施打显影剂，也不用担心辐射的问题，因此是应用最广的一项检查。

缺点：磁振造影的检查费用较高，检查时间较久，且偶尔会有病患因为机器运作声过度吵杂，或害怕独自待在密闭空间等因素，而无法完成检查。此外，身体如果有磁性植入物，如心脏节律器等，不能接受磁振造影检查。

脑部电脑断层
特色：主要用来评估脑组织及相关构造是否有异常，如脑部肿瘤或无症状的脑栓塞（中风）等。至于脑血管的部分，如果要使用电脑断层检查来评估颅内血管是否有狭窄、阻塞，或者血管瘤等病变，则需要在摄影时同时施打显影剂。电脑断层检查的费用较磁振造影扫瞄为低，且电脑断层血管摄影是目前非侵入性的脑血管相关检查中解析度最高的一种。

缺点：电脑断层检查有辐射线，且对于脑部病变的灵敏性与特异性不如磁振造影扫瞄，加上显影剂本身需要经由肾脏排出体外，对于肾脏功能异常的人可能造成伤害，因此相较于磁振造影，常规的头部电脑断层检查在健检的应用较小。

脑波检查
特色：主要评估大脑皮质层细胞的活动能力。脑波和磁振扫瞄及电脑断层不同，无法看见脑部的细部结构，但如果有病变影响到正常的脑部组织，脑波就可能侦测到异常的细胞活动。

脑波最重要的用途在于侦测大脑皮层不正常的放电，也就是俗称的癫痫或羊癫疯。由于癫痫的表现各式各样，包括反覆性的晕厥，不明原因的手脚抽搐等都可能是癫痫发作，因此，脑波的检查有助于排除相关的临床问题。

缺点：脑波的检查无任何限制，费用不高，但检查出脑组织及脑血管病变的机率（检出率）较上述两者偏低。

神经超音波
特色：包括颈动脉超音波及穿颅彩色超音波两项检查。顾名思义，颈动脉超音波看的是颈部的血管，穿颅彩色超音波看的是颅内的血管。颈动脉超音波是目前临床上用来筛检颈动脉病变最方便准确的工具。由于颈动脉狭窄是目前引起脑中风很重要的病因，更重要的是严重的颈动脉狭窄除了吃药以外，更可以藉由支架的置放或者开刀得到有效的治疗。此外，藉由颈动脉超音波量测到的颈动脉内膜厚度，更可以用来预测未来出现心血管病变的机率。而穿颅彩色超音波是藉由测量血流的流速，来判断血管是否产生病变，看的是脑部的大血管是否有狭窄或阻塞的情形。

缺点：和颈动脉超音波不同，穿颅彩色超音波是藉由测量血流的流速来判断血管是否产生病变，无法直接看到血管的粗细狭窄，因此属于较为间接的评估方式。另外，有大约百分之十到二十的受检者会因为颞侧头骨较厚或钙化，使得超音波的穿透力下降，因而无法使用此项检查评估颅内的脑血流情形。

胃食管反流性咳嗽（GERC）

1）胃食管反流病（简称GERD）

“胃食管反流病（GERD）是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。

人体消化管道也是肉长的，消化液能不能消化自身的肉呢？答案是肯定的，但是上苍造人，胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。此时患者就会感觉烧心一样的难受，也可出现反酸、呃逆、咽喉疼痛不适的症状。”
----http://www.haodf.com/jibing/weishiguanfanliubing/jieshao.htm?

“胃食管反流病（GERD）是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。胃食管反流与食管外疾病相关，如慢性咳嗽、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病。胃食管反流可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状，也可能以咳嗽为唯一症状于呼吸科就诊 , 是造成难治性哮喘的原因之一。”
----http://news.medlive.cn/gi/info-progress/show-50763_137.html


2）GERD分类
“胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为病症性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。

也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较也，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。”
----http://www.haodf.com/jibing/weishiguanfanliubing/jieshao.htm?


3）GERD病因

“胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。成长过程中，胃肠道的蠕动也是一种驯化过程，慢慢形成了一种单行道，进食后食物只能往往胃腔、小肠方向走，不会逆蠕动走，如果长大后还是出现乱走的现象，就是胃肠功能紊乱，在食管就会引起反流病。

一般人理解在食管下端和胃腔相连处有道“门”称之为贲门，这扇门只容许食物从食管进入胃，而阻止胃内容物由胃进入食管，这样就有效地防止了胃酸对食管粘膜的破坏，如果没有了这道门(如胃手术后)或这扇门损坏了，就失去了把门功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成这扇门损坏，从而易导致胃食管反流病的发生。

    其实食管胃之间虽然有贲门，但并不是真正的“门”，它是由包绕著食管下端的肌肉构成称食管下括约肌(LES)。正常情况下LES呈绷紧状态，造成该外食管腔内的压力超过胃内压形成高压带，可防止胃内容物反流食管｡当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发胃食管反流的发生｡其中，一过性LES松弛 (TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝､胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关｡部分病例还与食管敏感性升高和精神､心理障碍有关｡本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多｡说到底，其实是因为贲门口松了的原因。至少是否与幽门螺杆菌感染有关，也并无明显的相关性。”
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“胃食管反流病史由多种因素引起的以食管下括约肌（LES）功能障碍的胃食管动力障碍性疾病。具体病因可分为以下三种可能：一、抗反流屏障结构与功能异常：贲门失迟缓手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖）及长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等），均可使LES结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）等都可能引起食管下括约肌的功能障碍或者一过性的松弛延长；二、食管清除作用降低：常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病和病理生理过程，如干燥综合征等；三、食管黏膜屏障功能降低，长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。”
----http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/leilian_2861199470.htm


4）GERD症状

“GERD的临床表现主要可以分为食管症状和食管外症状。食管症状最典型的就是烧心和反流。烧心就是说胸骨后或剑突下的烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心或者不用力的情况下涌入咽部或者口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称为反酸。烧心和反酸常在餐后1个小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可以在夜间入睡时发生。另外一些不典型的症状包括胸痛、吞咽困难或胸骨后的异物感。胸痛由反流物刺激食管引起，常发生在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。吞咽困难和胸骨后异物感，见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱引起，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生；少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。食管外的症状就是由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起的，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，严重的可发生吸入性肺炎，甚至是肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD相关。”
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“通俗地讲，胃食管反流就是食管胃相连处的贲门口太松了，引起胃酸或胆汁液进入食管腔内，破坏食管粘膜引起以食管为主的症状。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中线位置上的骨头后面。典型症状为烧心､反酸、反胃，与慢性胃炎的区别在于后者烧灼或不适服的位置是位于胸骨下面上腹部所谓“心窝”处。

烧心是最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重｡有时烧心的感觉尤如被开水烫过。反胃是指无恶心和不用力的情况下胃内容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者称反酸｡

其它食管反流的症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心；由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑､心) 的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等｡现在越来越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也有反复诊断为心绞痛者｡胃食管反流与心绞痛者的区别在于：前者多呈慢性病程，反复发作，病程常与体位有关，在卧位时为甚，坐位或活动、或使用制酸剂可以获得缓解｡心绞痛则常放射至左肩、左臂内侧，疼痛多有诱因，常在激动活动时诱发，持续时间较短，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解，且发作时常有心电图的ST段的异常｡”
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5）GERD并发症
“主要有1、上消化道出血：食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血；2、食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄；3、Barrett食管：其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。”
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6）GERD临床诊断方法

“症状性诊断  典型的烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为 GERD。但部分患者消化系统症状不明显，可能仅表现为咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，给临床诊断带来困难。

胃食管反流病问卷（GerdQ） 让患者回忆过去 7 天中涉及的 症 状， 总 分 ≥ 8 分 即 可 诊断 GERD。 诊 断 的 准 确 性 与消化专科医生相当，还可用于评估对患者生活质量的影响以及监测治疗效果，是全面管理GERD 患者的有效工具。

纤维胃镜诊断  GERD 患者中有 60％以上内窥镜下食管黏膜无明显病变，胃镜检查对这部分 GERD 患者诊断可排除糜烂性食管炎或 Barrett 食管。慢性胃炎是胃镜检查最常见的诊断，慢性胃炎患者若有烧心、反流症状，且 GerdQ 评分≥ 8 分，临床应合并诊断GERD，防止漏诊。

24 h 食管  pH 值监测 是目前判断胃食管反流的最常用和最有效方法。24 h 食管 pH 值监测能够精准判断酸反流的时间。部分 GERD 患者 24 h 食管pH 值无明显异常，可能存在非酸性反流，如胆汁反流，需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。24 h 食管 pH 监测为侵入性检查，需要食管内放置电极，且耗时长、操作复杂、患者耐受性差、基层医院仪器不普及等，使应用受限。

质子泵抑制剂诊断性治疗  对拟诊或疑诊 GERD 相关食管外症状患者，尤其上消化道内窥镜检查阴性时，可采用诊断性治疗即使用质子泵抑制剂（PPI）标准剂量 1~2 周，若症状明显改善则可确诊 GERD。

合理应用以上诊断方法，注重诊断流程（图 1），对防止GERD 漏诊及指导 GERD 治疗有重要意义。

”
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6）GERD治疗
主要包括药物治疗、维持治疗、抗反流手术治疗、治疗并发症和患者教育：
1、药物治疗：
（1）H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。它能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中度症患者。
（2）促胃肠动力药主要是西沙必利，这类药物的作用是增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流，及减少其在食管的暴露时间。
（3）质子泵抑制剂包括埃索美拉唑、奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。
（4）抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者用作临时缓解症状用。
2、维持治疗：GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症，可给予维持治疗。PPI和H2受体阻滞剂均可用于维持治疗，PPI效果更优。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量；对无食管炎的患者可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。
3、手术治疗：抗反流手术是采用不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。
4、治疗并发症：对于食管狭窄的患者，除了严重瘢痕性狭窄需手术切除外，绝大部分的狭窄可行胃镜下食管扩张术。对于Barrett的患者则需定期随访。
5、患者教育：有LES结构受损或功能异常的患者，白天进餐后不宜立即卧床；为了减少卧位及夜间反流，睡前2个小时不宜进食，可将床头抬高15~500px。注意减少引起腹压升高的因素，应避免进食使LES压降低的食物，避免应用降低LES压的药物和引起胃排空延缓的药物。最后也是最重要的一点是：戒烟戒酒。
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7）GERD易发人群
“下面的这几类人比较容易得这个病，需要特别得注意：
1、中老年人：目前普遍认为，胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加，40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示，30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者；1997年台湾进行的研究发现，反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加，在60岁和70岁达到高峰。

2、男性：多数报道认为，反流性食管炎患者中，男性患者显著多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4：1。

3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。在对西班牙全国人口中随机抽取的2500名40-79岁的被调查者进行电话访问后发现，短期（1年）内的体质量增加与该病症状显着相关，体质量增加越多，越易出现反流、烧心等症状。

4、吸烟：经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究，对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查，检出50例反流性食管炎患者，其中50％的人吸烟，平均20支/天。

5、饮酒：很多研究发现，饮酒与胃食管反流病显著相关。调查发现，每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关，大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。

6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。患者随年龄增加（尤其是50岁以上），膈食管韧带萎缩、松弛发生食管裂孔疝。长期腹腔内压增高是诱发食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。

7、精神因素：研究显示，有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现，劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大，提示心理压力可能会是其危险因素。”
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8）生活方式的调整
“部分病人得病后对不典型症状容易忽视，特别是慢性咳嗽（咳嗽时间持续在2—3周以上），易当作慢性咽炎、气管炎来进行治疗，使得胃食管反流病不能得到及时治疗，从而使加重病情。

　　胃食管反流病是一种慢性且易复发的疾病，应长期正规治疗。在治疗的同时还必须注意合理的饮食，改变不良的生活方式。要做到以下几点：
　　1、 注意心理活动正常化。保持情绪稳定，心情舒畅，生活规律。
　　2、 若夜间出现反流，将床头抬高15—20厘米是简单而有效的方法，让头和肩膀高于胃的水平，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，以减少夜间反流。
　　3、 饮食宜清淡。过多的摄入高脂肪、高蛋白等不易消化的食物是引发返流的一个重要诱因。脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力，因此要尽量少吃油腻食物，烹调宜蒸、煮、炖、烩，不用油煎炸。
　　4、 进食要定时定量，细嚼慢咽，少吃多餐，餐后不宜马上躺下，特别是晚餐，不宜饱食，睡前3小时最好不要进食，这样可以减少夜间反流。
　　5、 严格戒烟、戒酒。
　　6、 适当控制酸性饮料、甜食（如糖果、巧克力等）的摄入，忌辛辣、刺激性强（如浓茶、咖啡、薄荷等）的食物。
　　7、 减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、腹水、饱餐等，积极治疗便秘、咳嗽，避免餐后弯腰、端重物，以免增加腹压诱发反流。
　　8、 避免穿紧身衣，过紧的衣服可增加胃的压力，促使胃内容物反流到食管。
　　9、 随着人们生活水平的提高，饮食结构发生了巨大的变化，肥胖的人群也相应增加了，肥胖易导致胃食管反流病的发生，因此，要加强体育锻炼，注意将体重控制在正常范围之内。
　　25%的患者通过改变上述生活习惯后症状可获改善，但如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，要去正规的医院消化科开始系统的药物治疗。治疗的目的是为了减少反流，缓解症状，治愈并防止复发，预防并发症。”
http://health.sohu.com/20090611/n264447336.shtml


9）全方位评估胃食管反流性咳嗽（GERC）
“通常将以咳嗽为主要或唯一症状、发病超过 8 周、无明显肺部影像学改变的咳嗽定义为慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。

胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见病因之一，国外文献报道占慢性咳嗽病因的 10%~40%。我国慢性咳嗽病因多中心调查研究证实，胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的 4.6%。

多因素致气道炎症

目前 GERC 的发病机制尚未完全清楚，多认为由于胃内容物反流至食管甚至咽喉并被吸入气道，进而引起相应部位炎症，增加气道敏感性。胃内容物反流至部位不同，引起气道炎症的机制也有所不同。胃食管反流性咳嗽的机制主要有反流学说和反射学说。

反流学说  也称高位反流学说，认为胃内容物因食管下端结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。微量或大量胃内容物高位反流并误吸入肺引起吸入性炎症，通过刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加。长期反流物刺激使咳嗽感受器重构性改变，气道咳嗽感受器数量增加、敏感性增高，咳嗽中枢的兴奋性也增强。24 h 食道 pH 值监测仅发现37% 的 GERC 存在高位反流，因此高位反流学说不能完全解释GERC 发生机制。

反射学说  也称低位反流学说，其基础为气管和食管有共同的胚胎起源，均受迷走神经支配，存在共同的传导通路，刺激可传入共同的神经中枢 -孤束核。食管下端黏膜感受器受到反流物的刺激，通过食管 -支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽，同时引起相应的传出神经末梢通过胞吐作用释放 P 物质、神经激肽 A、降钙素基因相关肽等神经肽，引起神经源性炎症；或间接通过激活肥大细胞释放组胺、前列腺素 E2、D2 和白三烯等炎性介质，刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。

咳嗽敏感性增加  高位反流或低位反流刺激引起的神经冲动可能是咳嗽发生的始动因素，而 GERC 患者气道高敏感性可能是咳嗽发生的直接原因。GERC 患者高位反流造成的误吸性气道炎症、反流物长期刺激引起的咽喉部胸外气道炎症以及低位反流引起的神经源性炎症 , 均可造成气道上皮损伤。多种炎症因子合成和释放增加，咳嗽感受器裸露，同时咳嗽感受器发生重构性改变使其数量增加，促使呼吸道咳嗽敏感性增加。PPI 可降低慢性咳嗽患者气道敏感性也间接证实了上述观点。

也有研究认为，由于患者反流造成食管微环境的改变，致使食管和口咽部有较多的产酸菌如链球菌类及乳酸菌定植，这些细菌可通过自身的质子泵产酸，在加重气道炎症的同时H+也通过上述途径刺激咳嗽中枢，产生咳嗽。还有食管运动功能失调、植物神经功能失调等多种因素的影响。目前尚不能用上述某种单一学说完全解释 GERC 的发生，因此 GERC的发生可能是多因素共同作用下导致的气道炎症，进而出现咳嗽的结果。

pH 监测诊断最可靠

临床表现  典型的反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳为主或咳少量白色黏痰；咳嗽持续时间长，可持续 1 年甚至数年；进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。有微量误吸的 GERD 患者，早期更易出现咳嗽及声嘶症状。

诊断标准  （1）慢性咳嗽，以 日 间 咳 嗽 为 主；（2）24 h食 管 pH 值 监 测 DeMeester 积分 ≥ 12.70， 和（ 或） 反 流 与咳嗽症状的相关概（SAP）≥ 75%；（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH 值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

GERC 的 检 查 手 段 有 很多，但 24 h 食管 pH 值监测是目前敏感性（近 90%）、特异性（66%~100%）俱佳的方法。该方法动态监测食管远端和近端 pH值的变化，结果以 DeMeester 积分、反流与 SAP 表示，其敏感性取决于解释结果的方法。目前认同的正常结果：常规的酸反流指数在正常范围内，或监测中未出现反流诱导的咳嗽。

对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：（1）有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；（2）伴有典型的烧心、反酸等反流症状；（3）排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征及嗜酸细胞性支气管炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

对于不伴反流症状的患者，开始经验性抗反流治疗（如PPI）后抗反流治疗有效者，GERC 的可能性接近 91%。因此，无论是否有反流症状，都推荐经验性治疗：服用标准剂量 PPI（如奥美拉唑 20 mg，2次 /d），治疗时间不少于 8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，临床可以诊断 GERC。

调整生活方式与用药同步

调整生活方式  包括减体重，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位如升高床头约 10 cm。

抑酸药  使用大剂量、长疗程的抑酸药，抑酸要求 pH ＞ 4的时间达 18 h 以上，因为 pH ＞4的时间越长者抑酸效果越好。如果 pH<4 时，反流性胃内容物会对食管造成伤害，因此食道 pH 值监测是 GERD 预后的预测因子。胃内 pH ＞ 4 的时间越长，胃酸过多导致的症状得到缓解的时间就越持久，患者对治疗的满意度也就越高。

抑酸药首选PPI，如奥美拉唑或埃索美拉唑20~40 mg、2次/d，至少服用 6~12 个月。一般 2~4 周才起效，无消化道症状的 GERC患者可能需要 2~3 个月见效果，应于 1~3 个月内评价疗效；咳嗽消失后继续治疗 3 个月后逐渐停药。组胺 H2受体拮抗剂单用效果欠佳。

促胃动力药  促胃动力药可在初始治疗患者使用，也可在前两项治疗无效患者使用，如进餐前 30 min 口服多潘立酮10 mg。（中国医科大学附属第一医院  孔灵菲教授）”
----http://news.medlive.cn/gi/info-progress/show-50763_137.html


10）其它资料
胃食管反流性咳嗽
http://v.youku.com/v_show/id_XNTc0MzI1MzY=.html

胃食管反流性咳嗽50 例分析
http://journal.9med.net/html/qik ... 4541764_481414.html

咳嗽久治不愈 原来是胃食管反流病在作怪
http://health.zjol.com.cn/05zjhe ... /31/018916229.shtml

有用的
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... amp;_dsign=1d5156d1

憨豆先生

“ 在这未蔫的时间里，最大的问题是夜尿频繁，睡到下半夜，就是受罪，隔一小时或大半小时就要爬起来撒尿，水分大量排走后，紧接而来的胃液返流引起呛咳，还有可怕的抽筋，脚板抽、转转身会胸肌抽、小腿抽……喝点盐水吧，几口下肚，下腹立刻胀痛；4倍的降压药才勉强控制血压，但心率无法回升起来……但这些到了白天都问题不大，撑一撑就过去了，但8.5天后开始，形势急转直下，一天比一天糟糕，白天起床后如同瘟鸡，走路也摇晃，两腿发软；呵欠连连，如同吸毒者毒瘾发作；左肩和整一圈脖子酸疼，让人不得不想到淋巴转移或骨转移……至于沙哑、乏力之类，已经算不上副作用了。”

注：判断“胃液返流引起呛咳”是因为“发生的时候是半夜，平躺，马上喝两口盐水或碳酸氢钠水会停息。”
----http://wwsw.yuaigongwu.com/forum ... ;page=520#pid273608

我对类似于“CT是标准，CEA是参考”的话是有质疑的。要看个人情况，不能一概而论。每个人要总结自己的情况，找出自己的规律。

每个人自身情况不同，有的人的CEA可以反映自身病情的发展，有的人不可以。反应到医生那里就是没有统一的规律可言。医生只能反馈说些类似不看CEA，以CT结果为准的话。

对于CEA可以反映自身病情发展的人而言，再用“CT是标准，CEA是参考”的框框来套自己，其结果也只能是自己耽误自己。CEA变化反映的是全身，CT的结果反映的是局部。CEA持续增长，而CT结果稳定，不代表身体里面一定没有发展、一定没有转移。

身体内部的发炎、感染会导致CEA的异常。

骨转移性癌痛诊断与治疗


【概述】    
癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因，肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。  尽管骨转移后骨痛很常见，但约25％以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处 转移却仅l一2处有疼痛症状。   


【临床表现】    

• 骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时患者家属才开始到医院诊治。   
• 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。    0. 骨转移性癌痛可以发生在全身各部位，80％的骨转移癌是发生在脊椎骨。   
• 骨转移癌性疼痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。   
• 此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。   
• 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。   
• 在活动和负重时常常加重。   
• 有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。   
• 局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。   
• 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。   
• 骨转移癌痛包括骨局部疼痛，放射到周围组织，牵扯性痛，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。
• l％-2%的转移癌症患者发生脊髓或马尾压迫症。   
• 原发性癌瘤骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床症候群，被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。常见的骨转移性癌痛综合征包括：
       海绵窦综合征   
       蝶窦综合征   
       斜坡综合征   
       颈静脉孔综合征   
       枕骨髁综合征   
       颈椎骨移转性癌痛综合征   
       颈齿转移癌痛综合征   
       癌性臂丛神经痛综合征   
       颈7胸1转移癌痛综合征   
       骨转移癌性胸痛综合征   
       脊椎转移癌痛综合征   
       腰椎转移癌痛综合征   
       骶骨转移癌痛综合征
• 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。   
• 局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。   
• 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧的，而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时。   
• 有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧)，然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛肘强度(所以夜间不被疼痛困扰)。    0. 几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足蹄反射。   
• X线片可正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史时，应高度怀疑为恶性疾病。   
• 另一方面，多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线平片可靠。在放射治疗后扫描也难以作出解释。
  

【诊断要点】   

• 骨转移性癌痛的临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同。   
• 同一部位的骨转移，可有不同的疼痛。   
• 在很多患者中，用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。   
• 疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。要注意，在初诊时患者并不总是存在局部疼痛，疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖，或因患者采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛。   
• 需要积累经验。才能诊断准确。   
• 核磁共振是诊断骨转移癌的较重要的手段。   
• 据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘤依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、颈部癌及其它癌。   
• 全脊柱的普通X线平片检查是必要的，其中80%的病例能显示出骨质破坏，一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷(通常不累及椎间盘)。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨，也许不是脊髓受压的部位。脊髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。脊髓造影常与CT联合使用。脊柱X片可显示骨折、骨质破坏。脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系(髓内、髓外、硬膜下或硬膜外)即作到定位和定性诊断。   
• 脊髓CT及脊髓造影CT扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。   
• 脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。
  

经过上述检查，大部分骨转移病变 (包括肿瘤引起的压迫)能定位、定性诊断。   


【治疗方案及原则】   
骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。    治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。